AN GIANG - BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU MOLNUPIRAVIR (ngày -1, 0)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
MÃ BỆNH NHÂN *
VIẾT IN HOA, VÍ DỤ: TP010001
HỌ TÊN BỆNH NHÂN *
VIẾT IN HOA, VÍ DỤ: NGUYỄN VĂN A
Ngày tháng năm sinh (mm/dd/yyyy) *
Nhập theo thứ tự: tháng - ngày - năm. Nếu không nhớ rõ ngày sinh nhập ngày 1 tháng 1 của năm sinh
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính *
Địa chỉ *
Số điện thoại *
Ngày xuất hiện triệu chứng đầu tiên (mm/dd/yyyy)
Nhập theo thứ tự: tháng - ngày - năm
MM
/
DD
/
YYYY
Loại xét nghiệm *
Ngày lấy mẫu XN (mm/dd/yyyy) *
Nhập theo thứ tự: tháng - ngày - năm
MM
/
DD
/
YYYY
Kết quả xét nghiệm? *
Chấp nhận mẫu xét nghiệm được lấy trong vòng 5 ngày trước khi tiến hành ngẫu nhiên
Giá trị số chu kỳ ngưỡng (CT) nếu làm test RT-PCR
Chỉ số CTE, ngăn cách thập phân bằng dấu "phẩy". VD: 23,11
Thời gian từ lúc có kết quả xét nghiệm dương < 5 ngày và khởi phát triệu chứng đầu tiên ≤ 5 ngày? *
Thời gian có XN dương tính và khởi phát triệu chứng tính đến thời điểm khám.
Tiêm ngừa vắc xin Covid-19 *
Ngày tiêm Vắc xin Covid-19? (mm/dd/yyyy)
Nhập theo thứ tự: tháng - ngày - năm
MM
/
DD
/
YYYY
Sử dụng thuốc chứa Corticoteroids: Liều Dexamethasone 5 mg tương đương *
Sử dụng bất kỳ thuốc chứa Corticoteroids: Liều Dexamethasonethasone 5 mg tương đương LOẠI
Xơ gan, viêm gan B (HBV) hoặc viêm gan C (HCV) đang điều trị, bệnh gan giai đoạn cuối, ung thư biểu mô tế bào gan *
Bệnh nhân bị suy thận nặng (bệnh thận mạn giai đoạn 4) hoặc nghi ngờ suy thận nặng, bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần lọc thận, lọc máu hoặc ghép thận. *
Phụ nữ có thai hoặc cho con bú *
Đã thực hiện xét nghiệm thử thai chưa? *
Đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
Ngày thực hiện xét nghiệm thử thai (mm/dd/yyyy)
MM
/
DD
/
YYYY
Kết quả thử thai nước tiểu.
Nếu Dương tính hoặc không thể xác định, đối tượng sẽ không được tham gia nghiên cứu.
Clear selection
Bệnh nhân nam đồng ý: sau trong thời gian tham gia nghiên cứu và ít nhất 90 ngày: Không hiến tinh trùng, kiêng quan hệ tình dục /phải sử dụng biện pháp tránh thai *
Bệnh nhân mắc các bệnh đồng thời chưa được kiểm soát *
Nếu bệnh nhân có bất kỳ tình trạng nào sau đây: AIDS, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc hóa trị liệu trong vòng 6 tuần trước lựa chọn mẫu ngẫu nhiên, ghép tế bào gốc tự thân hoặc đồng loại. *
BỆNH NHÂN ĐỦ ĐIỀU KIỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU *
LOẠI nếu bệnh nhân có bất kỳ tiêu chí loại nào ở trên.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms