[이웃의 재발견] 복지상담 신청서

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[이웃의 재발견] 복지상담 신청서

여러분의 관심으로 더불어 사는 마을을 만듭니다.

이웃의 재발견 안내영상

이웃의 재발견 안내문

1. 신청자의 연락처(전화번호) *

작성하시는 분의 연락처를 적어주세요. 일주일 내에 해당 연락처로 신청하신 내용을 확인하기 위해 연락드릴 예정이오니 복지관에서 전화가 오면 편하게 받아주시면 감사하겠습니다.

2. 신청일 *

예시: 2023.03.07

YYYY

3. 위기를 겪는 당사자와의 관계 *

※기관은 기타 선택, 기관명, 부서, 담당자명 작성

본인

가족

주변인(이웃, 친척, 지인 등)

인근 상인

복지사각지대 발굴단

Other:

4. 포착된 위기 상황(징후)
*

사회적 고립(사회적 관계가 부족하여 방, 집 밖으로 나오지 않는 은둔형 가구)

갑작스러운 질병, 사고로 일상생활이 어려운 가구

주소득자가 실직, 질병, 사고, 사망, 기타 사유로 생계유지가 곤란한 가구

수도, 가스, 주택 임대료 등이 체납되어 중단되거나 중단 위기에 처한 가구

민박업소 장기거주 혹은 열악한 거주환경으로 이주가 필요한 가구

Other:

Required

개인정보 수집, 이용 및 제공 동의 안내 *

수집 및 이용기관: 강릉종합사회복지관
수집 및 이용, 제공 내용: 전화번호, 위기상황 및 징후, 신청자의 관계
제3자 제공: 강원도사회복지관협회, 강릉시, 강원사회복지공동모금회
수집 및 이용, 제공목적: 서비스 의뢰 및 연계, 접수
개인정보 보유기간: 3년(단, 관련 법령에 의하여 관리)
개인정보의 파기: 개인이 희망하는 경우 절차에 따라 파기
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