JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FUDEマニフィック協会入会申込フォーム
貴会の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
入会種別
*
新規（入会金と年会費のお支払が必要です）
継続（年会費のお支払いが必要です）
氏名（漢字）
*
Your answer
氏名（ふりがな）
*
Your answer
ローマ字氏名（名・姓）
*
Your answer
生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
性別
男
女
Other:
Clear selection
郵便番号（ハイフンなし）
*
Your answer
住所
*
Your answer
電話番号（ハイフンなし）
*
Your answer
お申込の会員ステイタス（
https://fude-lymph.com/fudemanicific/guidance/
）
*
プラチナ（入会金：10,000円、年会費：30,000円）
ゴールド（入会金：5,000円、年会費：10,000円）
ブロンズ（入会金：5,000円、年会費：5,000円）
迷っているので相談したい
お支払い方法
*
口座振込（もみじ銀行 熊野支店 普通 3032879 FUDEマニフィック協会 代表 小笠原美穂）
クレジットカード払い（
https://fudelamfa.official.ec/categories/2266939
）
お支払い予定日（お支払完了をもって入会手続が完了します）
*
MM
/
DD
/
YYYY
当協会ホームページの認定セラピストページ（
https://fude-lymph.com/fudemanicific/member/
）へ掲載を希望しますか？
*
希望する
希望しない
Facebookのご利用状況をお聞かせください。（当協会では会員限定のFacebookグループページで会員の皆さまに向けて情報発信を行っています。）
*
Facebookを利用している
Facebookを利用していない
協会からの情報を受け取るために、Facebookを利用してもよい
今後もFacebookを利用するつもりはない
【Facebookを利用している方へ】Facebookに登録しているメールアドレスをお知らせください。（グループページへご招待するため）
Your answer
ご記入いただきました個人情報は、当協会の運営管理の目的に限り利用します。
*
同意します。
Required
Send me a copy of my responses.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
