ESTUDIANTES: DIAGNOSTICO DE SITUACIÓN Y DE GRUPOS DE RIESGO DADA LA EMERGENCIA SANITARIA DEL COVID-19
Este formulario ha sido diseñado por la Secretaría Académica como herramienta para planificar el retorno a las aulas y como respuesta al requerimiento de la Junta Electoral para evaluar las condiciones de riesgo de los estudiantes. La respuesta de este cuestionario es obligatoria.
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Nombre(s) *
DNI *
Edad (ingresar número: ej. 30) *
Teléfono (para el contacto desde la UNTDF) *
Sede UNTDF *
Carrera *
Año *
Cantidad de Materia(s) cursadas en 1º Cuatrimestre 2020 *
Lugar en donde está haciendo la cuarentena *
Convivencia con adultos mayores o adultos mayores a cargo *
Menores a cargo *
必填
Presencia de embarazadas en el hogar: ¿está embarazada o convive con alguna embarazada? *
Afecciones preexistentes DE LA ENCUESTADA / DEL ENCUESTADO *
(*debe responder a cada item SI o NO, no pueden quedar líneas sin respuesta)
SI
NO
Enfermedades cardiovasculares
Hipertensión arterial
Afecciones renales
Afecciones respiratorias
Afecciones hematológicas
Diabetes
Asma
Afecciones crónicas (como cáncer u otras)
¿Recibe algún tratamiento hospitalario de forma regular?
¿Ha sido hospitalizado o intervenido quirúrgicamente recientemente?
Otras patologías de riesgo
¿Tiene contacto regular con alguna persona que presente alguna de las siguientes afecciones? *
 (*debe responder a cada item SI o NO, no pueden quedar líneas sin respuesta)
SI
NO
Enfermedades cardiovasculares
Hipertensión arterial
Afecciones renales (cólicos u otras)
Afecciones respiratorias
Afecciones hematológicas
Diabetes
Asma
Afecciones crónicas (como cáncer u otras)
¿Recibe algún tratamiento hospitalario de forma regular?
¿Ha sido hospitalizado o intervenido quirúrgicamente recientemente?
Otras patologías de riesgo
¿Tiene contacto regular con personas mayores de 60 años?
¿Tiene contacto regular con embarazadas?
Usted o alguien con quien tiene contacto regular ha manifestado: *
(*debe responder a cada item SI o NO, no pueden quedar líneas sin respuesta)
SI
NO
Fiebre en los últimos 14 días
Dolor de cabeza o malestar general, en los últimos 14 días
Dolor/molestia de garganta y/o congestión nasal en los últimos 14 días
Ha manifestado tos y/o dificultades para respirar en los últimos 14 días
Ha tenido contacto estrecho con Casos Positivos de COVID o contacto con zonas de riesgo en los últimos 14 días
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