【新規】利用団体申込書
各項目に必要事項をご入力し、内容を確認のうえ送信してください。
※申請時には、下記をご提出ください。
  • 団体規約又は会則などで団体の目的が分かるもの
  • 前年度の活動実績が分かる資料(総会資料など、内容が確認できるもので可)
  • その他参考資料(会報など)
登録情報に変更が生じた場合は、速やかにセンターへご連絡ください。
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Email *
団体名（フリガナ） *
代表者名 *
団体URL
団体ホームページをお持ちの場合のみご入力ください
設立の目的 *
活動内容 *
活動分野
※横にスライド（1～15）
該当するものを１行につき１つ選択
主な活動分野以外の活動は、他①・他②をそれぞれ１つ選択
1 男女共同参画・人権
2 子ども・子育て
3 家族・家庭
4 生活・環境
5 労働・雇用
6 医療・保健衛生
7 教育
8 産業・技術
9 ボランティア
10 国際
11 福祉
12 高齢者・障がい者
13 暴力・差別
14 文化・芸術
15 その他
主な活動分野
他①
他②
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活動分野で「15.その他」を選択した方のみ
具体的な内容をご入力ください。
活動方法
※横にスライド（1～9）
該当するものを１行につき１つ選択
1 啓発
2 自主活動
3 地域活動
4 情報発信
5 相談
6 人材育成
7 拠点づくりや環境整備
8 連携やネットワーク
9 調査や研究
①
②
③
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主な活動地域 *
該当するものを１つ選択
連絡先について
資料などの送付先を以下にご入力ください。
氏名（フリガナ）  *
郵便番号・住所
 *
電話番号
 *
日中ご連絡が可能な番号をご入力ください。
メールアドレス
 *
お間違いのないようご入力ください。
FAX 
携帯番号
活動人数 *
女性、男性の人数をそれぞれご入力ください。（性自認含む）
情報開示
 外部に対する情報開示です 。各項目に必ず、可・不可のどちらかにチェックしてください。
可
不可
氏名
住所
電話番号
FAX
E-mail
携帯番号
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備考欄
お問合せ
電　話　0985-32-7591
メール　info@mdanjo.or.jp
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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