JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Registrácia pacienta - Všeobecný lekár pre dospelých
pre zaevidovanie Vašej žiadosti stať sa pacientom Všeobecného lekára pre dospelých MojaPoliklinika s. r. o., prosím vyplňte nasledovné údaje:
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Meno
*
Your answer
Priezvisko
*
Your answer
Rodné číslo
*
Your answer
Zdravotná poisťovňa
*
VšZP
Union
Dôvera
Trvalé bydlisko
*
Your answer
Telefónne číslo
*
Your answer
Email
Your answer
Váš aktuálny všeobecný lekár
*
Meno, priezvisko, adresa ambulancie (aspoň mesto)
Your answer
Podpis dokumentov vybavíte:
v MojaPoliklinika Bottova, Bottova 21, Martin
Clear selection
Vašu zdravotnú kartu si prajete:
*
doniesť sám
preniesť Vami od pôvodného lekára (môže trvať aj 2 mesiace, v závislosti od súčinnosti Vášho pôvodného lekára)
Máte odporúčací kód?
*
Áno
Nie
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
