住宅履歴サービス申込書
本申込書は木住協安心Ｒ住宅専用の住宅履歴サービス申込書です。

事業者は木住協安心Ｒ住宅の条件に同意して住宅履歴サービスに申込みします。
個人情報については住宅履歴サービス機関の管理範囲内で使用することを承諾します。

【住宅履歴サービス（住歴録）登録費用】
　　１戸の登録費用：30,000円/10年間（消費税別）　
　　※請求書は事業者の担当者様（窓口）宛にお送りさせていただきます。
【住歴録事務局】
【mail】support@asd-inc.co.jp 　【TEL】045-478-2482  【FAX】045-478-2483
申請日 *
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売主氏名（買取再販時は物件名） *
住所 *
会社名（事業者） *
住宅履歴情報の蓄積・活用及び株式会社エー・エス・ディとの連絡に関する一切の権限を委任します。もし、事業者（代理人）が株式会社エー・エス・ディとの事業者登録を解除したときは、上記代理権限は当然に失効することに同意します。
住所（事業者） *
ご担当者名（事業者） *
電話番号（事業者） *
メールアドレス（事業者） *
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