JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR PEMANTAUAN ORANG DALAM PERJALANAN DIWILAYAH KABUPATEN KAPUAS HULU
Jika anda pernah berpergian ke daerah terdampak Corona diharapkan untuk mengisi form ini:
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Lengkap (Sesuai KTP)
*
Your answer
Umur
*
Your answer
Nomor KTP
*
Your answer
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Clear selection
Pekerjaan
ASN
TNI/POLRI
Pedagang/Swasta
Petani
Pelajar/Mahasiswa
Ibu Rumah Tangga
Pensiun
Nelayan
Belum Bekerja
Other:
Clear selection
Nomor HP
*
Your answer
Berangkat Dari
*
Luar Wilayah Kalimantan Barat
Pontianak
Poslintas Batas Badau
Sintang
Sekadau
Melawi
Sanggau
Landak
Ketapang
Kayong Utara
Mempawah
Singkawang
Bengkayang
Sambas
Kubu Raya
Kecamatan Yang Dituju
*
Choose
Putussibau Utara
Putussibau Selatan
Embaloh Hulu
Batang Lupar
Badau
Empanang
Puring Kencana
Kalis
Mentebah
Bunut Hulu
Boyan Tanjung
Pengkadan
Hulu Gurung
Seberuang
Semitau
Silat Hilir
Silat Hulu
Bika
Embaloh Hilir
Bunut Hilir
Jongkong
Selimbau
Suhaid
Luar Daerah
Desa/Kelurahan
*
Your answer
Tanggal Berangkat
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal Kedatangan
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Kendaraan
*
Pesawat
Bis
Speedboat
Mobil Pribadi
Sewa Kendaraan
Taksi
Lainnya
Required
Nomor Kendaraan/Pesawat
Your answer
Keluhan
Demam
Batuk/Pilek
Sakit Tenggorokan
Sesak Napas
Badan Lemah
Diare
Kejang
Kaku Kuduk
Mata Memerah
Mata Menguning
Kulit ruam kemerahan
Lainnya
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
