看護スキルズラボ　施設利用・物品貸出予約申し込み

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下記のフォームに依頼内容をご記入ください。内容を確認後、看護臨床教育センターより折り返しご連絡差し上げます。看護臨床教育センターからの連絡をもって、予約の完了とさせていただきます。
当日・前日(土日をはさむ場合を含む)の場合や、利用に関するご相談は、077-548-3578 (平日9～17時)まで直接お問い合わせください。

【注意事項】当日・前日(土日をはさむ場合を含む)の場合は、077-548-3578 (平日9～17時)まで電話をすること。

注意事項に同意する

どちらかをお選びください *

施設利用：施設内での物品利用を含む、物品貸出：ラボから持ち出して利用

施設利用

物品貸出

利用開始(貸出)日 *

YYYY

利用開始(貸出)時間 *

Time

利用終了（物品返却）日 *

YYYY

利用終了(物品返却)時間 *

Time

申請者所属 *

申請者氏名 *

電話番号（所属部署） *

メールアドレス *

利用目的 *

施設内で利用、もしくは借用したいシミュレーター、物品を以下から選択してください。以下選択肢にない場合、複数台希望される場合は、一番下の「その他」にご記入ください

※静脈注射研修Ⅲｰ１）は、VラインとCVポートモデルを選択してください

施設内で利用、もしくは借用したい物品1：シミュレーター

施設内で利用、もしくは借用したい物品2：シミュレーター

施設内で利用、もしくは借用したい物品3：シミュレーター

施設内で利用、もしくは借用したい物品1：その他の物品

施設内で利用、もしくは借用したい物品2：その他の物品

施設内で利用、もしくは借用したい物品3：その他の物品

施設内で利用、もしくは借用したい物品4：その他の物品

施設内で利用、もしくは借用したい物品5：その他の物品

施設内で利用、もしくは借用したい物品(その他)

上記項目にない場合、上記物品を複数利用する場合の個数は、こちらへ記載して下さい

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