看護研究・キャリアに関する相談 申込フォーム（学内限定）
看護研究・キャリアに関するご相談を受付けています。なお、ご相談は、学内の看護学科学生、看護学科教員、看護部看護職の方に限らせていただきます。

ご相談にあたっては、以下の内容をご了解ください。
（１）相談窓口では相談される方の話を伺うことで、相談される方が考えを整理し意思決定できるようお手伝いします。
（２）相談回数や頻度はご希望を伺い、相談される方と担当者間で決めます。
（３）相談後でも担当者の変更希望がある場合は、遠慮なく申し出てください。また、相談はいつでも終了することができます。
　
※【連絡方法について】
ご記入いただいた「メールアドレス」へ連絡をいたします。
携帯電話のドメイン指定受信を設定されている方は「asahikawa-med.ac.jp」からのメールが受信できるように設定してください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
上記（１）～（３）の相談窓口の説明内容に同意いただける場合は「□同意します」にチェックし、以下の必要事項をご入力ください。 *
Required
お名前（漢字） *
お名前（ふりがな） *
職種 *
電話番号 *
＊上記のメールアドレスに連絡がとれない場合、電話連絡することがあります。日中に繋がりやすい電話番号をご記載ください。（「-（ハイフン」は不要です。数字のみ入力ください。）
ご相談内容について、以下にご入力ください。
１．ご相談の内容について、あてはまる項目を選択してください。 *
2． ご相談の内容を自由に記載してください。（文字数の制限はありません） *
３． ご希望の相談形式について選択してください。（複数回答可） *
ご希望に沿えない場合もありますのでご了承ください。また、ご相談内容に適した相談形式をお勧めすることもあります。
Required
4.　担当者の希望について、選択してください。 *
ご相談内容に適した相談員をお勧めすることもあります。
連絡事項等
そのほか連絡事項等があればご記入ください。
※「送信」ボタンは一度だけ押すようにしてください。
※送信後、ご入力いただいたメールアドレスに確認メールが自動送付されますので、必ずご確認ください。確認メールが届かない場合は、必ずホームページ右上の「お問い合わせ」からご連絡ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms