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Chelan Douglas Coordinated Entry
Targeted Eligibility Screening
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* Indicates required question
Nombre y Apellido
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Your answer
Fecha de Nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
¿Tiene entre 18 y 24 años?
Sí
No
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Número de teléfono
Your answer
Correo Electrónico
Your answer
¿
Si no tienes teléfono ni correo electrónico disponible, de qué otra manera podemos ponernos en contacto con usted para hacer un seguimiento?
Your answer
¿El solicitante solo habla español?
*
Sí
No
Required
¿Es un veterano?
*
Sí
No
¿Vive en los condados de Chelan o Douglas?
*
Sí
No
Other:
Si la respuesta es no, ¿está huyendo de su ubicación anterior debido a preocupaciones de seguridad?"
Sí
No
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¿Qué servicios se solicitan hoy?
¿Cuáles son sus necesidades?
*
Your answer
¿Qué ha llevado a su crisis de vivienda actual?"
Your answer
¿Dónde pasó la noche pasada?
*
Your answer
Estado de vivienda - Marque la(s) casilla(s) que le corresponda(n):"
*
Actualmente alojado en un refugio de emergencia, vivienda de transición o hotel/motel pagado por una organización benéfica o programa gubernamental
Actualmente alojado en un automóvil, parque, edificio abandonado, estación de autobús/tren, aeropuerto, camping o en la calle.
Saliendo de una institución donde has residido durante 90 días o menos y estabas sin hogar antes de ingresar a la instalación (por ejemplo, centro de atención médica / rehabilitación, centro correccional).
Huyendo o intentando huir de la violencia doméstica, la violencia de pareja íntima o el acoso.
Miedo de regresar a su residencia principal.
Ser herido o recibir amenazas de daño.
Alquilando una casa o un apartamento y enfrentando un desalojo en los próximos 14 días
Enfrentando un embargo en una propiedad ocupada por el propietario
Saliendo de una institución o sistema de atención financiado públicamente (hospital, cárcel, tratamiento hospitalario, etc.) donde has estado alojado durante más de 90 días
Viviendo en un hotel / motel
Alojándose con amigos/conocidos o familiares en una situación inestable
Alquilando o quedándose con amigos o familiares en una situación estable
Otro
Required
Para utilizar esta solicitud, las agencias locales en su condado recibirán esta información solo si califica para una referencia, ¿está bien?
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Sí
No
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