インターンシップ届出 兼 誓約書（１）
※オープン・カンパニー、キャリア教育含む
《注意事項》
・この届出書では、インターンシップＡＢＣ単位認定を申請することはできません
・返信メールが届くよう必ずOUS大学アカウントでGoogleにログインすること
・インターンシップ参加１週間前までに必ずフォームより届け出ること
・この届出書が提出されずにインターンシップが実施された場合、傷害・賠償保険が　　　適用されません
Email *
岡山理科大学 獣医学部
学部長  斉藤 真也　様
 *
　インターンシップに際して下記の事項を厳守することを誓約します
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

1.実習中は、受け入れ企業（団体）の就業規則、監督、指導に従います
2.実習では次の事項を厳守します
　(ア)社会人としてのマナーを守り行動する（イ）連絡の取れない状況を故意に作らない
3.学研災付帯賠償責任保険または同等の保険に加入します
4.当該年度「学外実習事前セミナー」の受講もしくは録画視聴をします
5.インターンシップ中に何らかの事故があった場合は、直ちに受け入れ企業（団体）および大学へ報告します
6.届出後に受け入れ期間等が変更になった場合は速やかに大学へ報告します
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上
Required
学年 *
学籍番号（※半角英数、大文字） *
学生氏名
 *
これから先は、インターンシップ届出になります。説明文をよく読んでタイプを選んでください！
 *
■オープン・カンパニー： 参加期間１日のみ（全学生）
■キャリア教育：参加期間２～４日間（全学生）、５日間以上（学部１、２年生）
■インターンシップ(単位取得無し)：参加期間５日間以上（学部３年生以上、大学院生）
受入れ企業・団体名 *
受入れ企業・団体名の郵便番号（半角数字） *
記入例）　7948555　　※ハイフン無し７桁
受入れ企業・団体名の住所 *
※県名から入力してください
受入れ企業・団体名の電話番号（半角数字） *
記入例）　 0898-52-90××
受入れ開始 （半角数字） *
MM
/
DD
/
YYYY
受入れ終了 （半角数字） *
MM
/
DD
/
YYYY
実質〇日間　※休日がある場合は記載
 *
記入例）　実質10日間（休日は9月5日）
エントリー手段を選んでください *
「獣医学部教員からの紹介」を選んだ方は、獣医学部教員名を記入してください
加入している賠償責任保険にチェックしてください *
　※加入しているが種類が不明の場合は、その他に「不明」と記入してください
傷害・賠償責任保険の加入証明書の発行を実習先より求められています *
　※発行するのに１週間程度かかるため余裕をもって申請のこと
「学外実習事前セミナー」への参加 *
　※毎年7月頃に開催している当該年度のセミナー受講が必須となります。mylogから録画視聴もできます。視聴方法は就職支援ＨＰに掲載してあります。この場合、必ず１００％になったのを確認してください。（キャリア支援係でもチェックしています！）
受入れ企業・団体への依頼書作成などキャリア支援係に依頼や質問がある場合、以下に記入してください
A copy of your responses will be emailed to .
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