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帰国・日本入国時, 新型コロナウイルス検査調査票 ver1.1
帰国入国時の陰性確認のために、PCR検査または抗原定性検査を自費で受けたい方への事前調査票です。
当日の検査結果証明書発行がスムーズにできるように、ご協力ください。
料金 PCR 当日報告 ¥35,000
翌日報告 ¥30,000
抗原定量検査 対応不可
証明書 ¥1,000
(いずれも税込み)
※当院で渡航前PCR検査を受けた方は割引があります。
矢嶋小児科 2022.5.10
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あなたの国籍
日本
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パスポート番号(任意)
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パスポートの写メ
渡航LINEに添付
メール添付(
yoyaku5666@gmail.com
)
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証明書発行の時期
検査当日(追加費用¥5,000)
翌日発行
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個人の郵便番号(Personal zip code)
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住所 Address
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個人の電話番号
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費用の支払い
個人負担
本人が立て替えで支払い
矢嶋小児科から会社へ直接請求
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