2023-24: Glen Park Big Blue After School Program Enrollment  Inscripción al programa extracurricular de Glen Park Big Blue                                                                                                                                                                                                         
Welcome Glen Park families!  Please complete this form to enroll your child in the Big Blue After School Program. We serve Kindergarten through 5th grades. All portions of the form must be complete in order for your child to attend the program.  If you have an issue, please contact our Program Manager, Susan Tramontana.  glenparkafterschool@gmail.com / call or text: 415.699.8253.
**If you have more than one child attending Glen Park School, please complete a separate application packet for EACH child.
                                                                                                                     
¡Bienvenidos familias de Glen Park! Por favor complete este formulario para inscribir a su hijo en el programa después de la escuela Big Blue. Atendemos desde jardín de infantes hasta quinto grado. Todas las partes del formulario deben estar completas para que su hijo/hija pueda asistir al programa. Si tiene algún problema, comuníquese con nuestra gerente de programa, Susan Tramontana. glenparkafterschool@gmail.com / llame o envíe un mensaje de texto: 415.699.8253
**Si tiene más de un niño que asiste a la escuela Glen Park, por favor complete un paquete de solicitud por separado para CADA niño.  
                                            

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Student's Name / Nombre del estudiante *
Student's grade for school year 2023-24 / Grado del estudiante para el año escolar 2023-24 *
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Telephone #2 / Teléfono # 2
Home Address (street address, city and zip code) / Domicilio (domicilio, ciudad y código postal) *
Home Language / Idioma del hogar *
Health Insurance (Name and policy number) / Seguro médico (nombre y número de póliza) *
Family Doctor Name / Nombre del médico de familia *
Family Doctor Telephone Number / Número de teléfono del médico de familia *
Please list ANY current medications, medical conditions, recent injuries, and food or drug allergies / Por favor enumere CUALQUIER medicamento actual, condiciones médicas, lesiones recientes y alergias a alimentos o medicamentos *
Does your child have an IEP or a 504 Plan with SFUSD? / ¿Tiene su hijo un IEP o un plan 504 con SFUSD? *
Housing Status / Estado de vivienda *
Race/Ethnicity / Raza / Grupo étnico *
EMERGENCY CONTACT: If case of an emergency and we cannot reach you at the numbers above, please provide additional contacts (name and phone number)   CONTACTO DE EMERGENCIA: en caso de una emergencia y no podemos comunicarnos con usted en los números anteriores, por favor proporcione contactos adicionales (nombre y número de teléfono)                                                                 *
DISMISSAL AND SIGN OUT: Please add any friends and family members that have permission to pick up your child from the after school program.                       SALIDA Y FIRMA DE SALIDA: Por favor agregue a los amigos y familiares que tengan permiso para recoger a su hijo/hija del programa después de la escuela *
DISMISSAL AND SIGN OUT: If your child is in 4th or 5th grade, they may leave the program without an adult. If this applies to you, please respond to the following statement: *My child is allowed to leave the program on their own without an adult*.                                                                                                                                         SALIDA Y FIRMA DE SALIDA: Si su hijo está en 4° o 5° grado, puede dejar el programa sin un adulto. Si esto se aplica a usted, responda a la siguiente declaración: * Mi hijo puede salir del programa por su cuenta sin un adulto *
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DISMISSAL AND SIGN OUT: The program ends at 6pm.  If you pick up your child after 6pm, late fees may apply. Please respond to the following statement: *I agree to pick up my child on or before 6pm. I understand that if I arrive after 6pm, late fees may apply*         
 SALIDA Y FIRMA SALIDA: El programa finaliza a las 6 pm. Si recoge a su hijo después de las 6 pm, es posible que se apliquen cargos por retraso. Por favor responda a la siguiente declaración: * Estoy de acuerdo en recoger a mi hijo antes de las 6 pm. Entiendo que si llego después de las 6 p.m., se pueden aplicar cargos por demora *
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