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[IQB] 取材・撮影申請フォーム
東京大学定量生命科学研究所において、教職員への取材や施設内での撮影を希望される場合、本フォームより申請をお願いいたします。
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連絡用メールアドレス
*
以下ご回答いただいた内容によっては、 弊所広報担当（
kensui@iqb.u-tokyo.ac.jp
）よりメールにてご連絡を差し上げることがございますので、 ご対応いただくことが可能なメールアドレスをお知らせください。
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団体名称
*
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団体所在地
*
Your answer
団体代表者名
*
Your answer
団体電話番号
*
Your answer
申請内容
申請種別
*
取材
写真撮影
ビデオ撮影
Required
企画概要
*
取材、撮影等の概要や、放送（発行）予定日等をご教示ください
Your answer
作成コンテンツのターゲット層
例えば年代等、コンテンツを視聴するターゲットを設定しておりましたら、参考までにご教示ください
Your answer
取材等の日時
日程調整をこれから行う場合は、候補日時を本フォーム最下部の「その他連絡事項」欄にご入力ください
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
所要時間（見込）
*
Your answer
取材等の対象教職員の氏名
*
Your answer
取材等の対象教職員への許可
*
教職員の承諾済み
これから打診予定（対象教職員決定済）
これから打診予定（対象者未定）
Other:
来所する人数
*
何名での来所を予定されているかをご入力ください。（オンラインでの取材・撮影の場合は、その旨ご入力ください）
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撮影希望箇所
申請時期や内容、学内での施設利用状況によっては、撮影をお断りすることがございますので、あらかじめご了承ください。また、個人情報に配慮した撮影をお願いいたします。
取材を行う教職員の所属研究室
定量研の施設内
定量研本館正面玄関
生命科学総合研究棟（A棟・B棟）玄関
撮影方法
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制作・著作
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現場責任者氏名
*
Your answer
現場責任者連絡先
*
Your answer
公開前のチェックについて
*
記事や番組等が公開される前に、弊所教職員に関係する箇所を広報担当にて内容を拝見することは可能でしょうか。
もしご対応いただくことが可能な場合、後日あらためてご提供のお願いを差し上げる可能性がございます。
はい
いいえ
Other:
Required
記事・番組等紹介用データ提供の可否
定量研ホームページ（
https://www.iqb.u-tokyo.ac.jp/
）や所内のデジタルサイネージにおいて、記事や番組を紹介させていただく際に使用する画像を提供いただくことは可能でしょうか。
もしご対応いただくことが可能な場合、後日あらためてご提供のお願いを差し上げる可能性がございます。
提供可
提供不可
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その他連絡事項
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