「九大跡地：上から見るか、横から見るかー新たにまちと出会うワークショップ」　参加申込フォーム　　

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２０２２年９月３日（土）開催

【問い合わせ先】

九州大学総合研究博物館内

地域共創協学ミュージアム活動基盤整備実行委員会事務局

reception@museum.kyushu-u.ac.jp

（１）参加申し込み代表者のお名前 *

（２）参加申し込み代表者の性別 *

女性

男性

その他

（３）参加申し込み代表者の年齢 *

10歳代

20歳代

30～40歳代

50～60歳代

70歳以上

（４）一緒に参加する方がいれば、全てのお名前、性別、年代を、ご記入ください

（５）跡地との関係についておしえてください

付近に住んでいる

かつて付近に住んでいた

かつて箱崎キャンパスに通っていた

特にない

Other:

（６）お申し込みの動機について教えてください。 *

「まち」というテーマに関心があったから

九州大学箱崎サテライトに入ってみたいと思ったから

楽しくおしゃべりできるイベントに参加したかったから

演じる体験をしてみたいと思ったから

Other:

Required

（７）パソコンからのメールを受け取ることができる連絡先メールアドレス、またはFAX番号をご入力ください（確実にご連絡を差し上げるため、タイプミスのないようお願いいたします）。 *

（８）質問、コメント等ご自由にご入力ください

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