「お口の課題チェック票」
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※半角英数で入力ください（例 okutinokadai@tyekkuhyou.com）
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対象者氏名 *
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介護度 *
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基礎疾患
お口の中に関することについてお答えください
※該当するものにチェックしてください
 *
Required
食事に関すること
最近３ヵ月以内に、食事量が減少しましたか？
 *

最近３カ月以内に、食事にかかる時間は長くなりましたか？

※長くなった場合は、◉その他 に ”〇分程度延長” とご入力ください

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最近ムセることが多くなりましたか？

※ある場合は、◉その他 に ”具体的な状態や頻度等” をご入力ください

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最近３カ月以内に、体重の減少がありましたか？
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最近1年以内に、誤嚥・誤飲が要因の肺炎と診断、または治療を受けたことがありますか？（頻度）
 *
最近1年間で誤嚥・誤飲が原因で発熱したことはありますか？（頻度）
 *

最近３か月以内に食事形態の変化がありましたか？

※ある場合は、◉その他 に ”具体的な状態や頻度等” をご入力ください

 *

最後に通院に関することをご確認ください
※「通院できすることができない」にチェックされた場合は、☑その他 に ”具体的な状態” をご入力ください

※現在、歯科または他科に通院することができている方は訪問歯科診療の対象外となる場合があります

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