横浜さかきばら歯科・矯正歯科　診療申込書
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現在通院している病院はありますか？ *
上記で「あり」とご回答された方は病院名をご入力ください。
服用中の薬はありますか？ *
上記で「あり」とご回答された方は薬名をご入力ください。※受付にて、おくすり手帳のご提示をお願いします。
アレルギーはありますか？ *
上記で「あり」とご回答された方はアレルギー源をご入力ください。
歯科の治療や歯を抜いたときに異常はありましたか？ *
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タバコは吸いますか？ *
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