凍結保管延長・廃棄　　　　　　　　　　　　　依頼書、申込書、同意書　　　　　　　　　　　　　送付の申し込みフォーム

ご利用いただきありがとうございます。

こちらは凍結保管延長・廃棄依頼書、申込書、同意書送付の申込みとなります。

延長・廃棄の確定ではございませんのでご注意ください。

また、期限を延長されない場合は廃棄手続きが必要です。廃棄手続きも併せてお申し込みください。


【今後のフロー】

▶延長/廃棄書類のお渡し

▶当院へ書類をご提出　※書類の受理日で凍結保管料の計算を行います

▶後日、清算のご案内及びご清算手続き

▶領収書お渡し

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保険の延長/廃棄手続きには、Dr.の面談が必要になる場合がございます。
妊娠等で治療中断となった場合、保険で継続はできません。自費預かりに切り替えとなります。
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希望する容器区分
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【延長を選択した方】ご希望の決済方法
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【廃棄を選択した方】ご希望の返金方法
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書類のお渡し方法
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※郵送をご選択の場合、清算後の領収書も郵送とさせていだきます。
領収書のみメール添付(再発行不可)をご希望の場合は、次ページの備考欄に「領収書はメール添付」とご記載ください。
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