退会届

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退会届

注意事項を必ずお読みいただき、フォームにご記入、ご提出をお願いいたします。

一般社団法人日本産業保健法学会

注意事項（必ずお読みください）：〇退会届を受領した後、事務局より「退会受理のお知らせ」をご送付致します。〇退会届をご提出後10 日以上経過しても「退会受理のお知らせ」がお手元に届かない場合は、「退会届」が届いておらず、受理されていない可能性がございますので、必ず事務局までご連絡願います。〇希望退会日が年度途中の場合、申請年度までの未収年会費をご納入していただく必要があります。未納の状態で退会届は受理できません。〇事務処理上、電話での受付は致しませんのでご了承願います。〇手続きの都合上、退会後約 1 ヶ月程度は郵送物が届く場合がございます。ご了承願います。 *

注意事項を読み、了解の上、退会届を提出します

会員番号 *

氏名 *

姓と名

生年月日（同姓同名者確認のため） *

YYYY

所属先 *

お電話番号 *

お電話番号2（所属先）

FAX番号

メールアドレス *

希望退会日　※どちらかにチェックを入れてください。

*

1.年度末退会希望（当年10月31日）

2.届出月退会希望

希望退会日

※上で「2.届出月退会希望」を選択した方のみ回答。なお、日にちを遡っての退会は承っておりません。本日以降の日にちをご指定ください。

YYYY

退会理由 *

退会後も、研修講座や学術大会などの各種イベントについて、学会からの連絡を希望する *

する（非会員となりますが、イベント会員として登録が残ります）

しない

その他事務局への連絡事項

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