Retiro e Workshop Saberes do Tao: Vitalidade Autêntica, Qi Gong Primordial e o Renascer a partir do Mistério - Marcio Sussumu - 12 a 14/04
Para se inscrever: preencha esse formulário de inscrição, efetue o pagamento, envie o comprovante e confirme o recebimento com a nossa secretaria 11-94977-0771 (Edna). 
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Qual é a sua escolha quanto a forma de contribuição/pagamento?
Como ficou sabendo do Retiro?
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Gostaria de receber dicas, informações e novidades do Centro Paulista de Mindfulness em seu e-mail? *
DADOS CLÍNICOS
Prezado participante, abaixo perguntaremos algumas questões sobre sua condição de saúde. Informamos que todos os dados serão mantidos de forma confidencial e somente têm a intenção de traçar um perfil do grupo, para oferecermos um serviço mais adequado às necessidades individuais. Portanto, pede-se que seja o mais honesto possível nas respostas.
Atenciosamente,

Equipe do Centro de Promoção de Mindfulness
É portador das alterações clínicas relacionadas abaixo? *
Sim
Não
Depressão
Transtorno Afetivo Bipolar
Esquizofrenia
Compulsão Alimentar
Transtorno Obsessivo Compulsivo
Compulsão por jogos (jogo patológico)
Dependência de internet
Compulsão sexual
Transtorno de Ansiedade
Se respondeu SIM para alguma das opções acima, faz tratamento MEDICAMENTOSO? *
Se respondeu SIM para alguma das opções acima, faz tratamento PSICOTERÁPICO? *
Está em tratamento contra o câncer? *
Se SIM, especifique o tipo de câncer.
É portador de epilepsia? *
Se sim, faz tratamento?
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Que tipo de tratamento?
Possui dependência de drogas? *
Se sim, qual?
Atualmente está fazendo uso?
Caso não esteja, há quanto tempo está abstinente?
Se sim, está em tratamento farmacológico?
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Se sim, está em tratamento psicoterápico?
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É portador de Transtorno de Controle do Impulso (tricotilomania, cleptomania, etc.)? *
Se sim, qual?
Se sim, está tem tratamento farmacológico?
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Se sim, está tem tratamento psicoterápico?
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É portador de Transtorno de Personalidade? *
Se sim, qual?
Se sim, está em tratamento farmacológico?
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Se sim, está em tratamento psicoterápico?
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É portador de alguma doença crônica? *
Se sim, qual doença?
Toma algum medicamento diariamente? *
Se sim, qual medicamento?
Se sim, qual dosagem atual e frequência (número de comprimidos por dia ou semana, número de ingestão por dia)?
A medicação foi prescrita por médicos?
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Passou por alguma perda recente? *
Declaro, para resguardo de responsabilidade civil ou penal que, de acordo com as normas do CENTRO DE PROMOÇÃO DE MINDFULNESS, sou responsável pela veracidade das informações declaradas acima. *
Declaro que fui informado(a) pelos membros do Centro de Promoção de Mindfulness de que o programa de mindfulness em questão é um tratamento complementar a quaisquer tratamentos médicos e/ou psicológicos que por ventura eu esteja realizando, e não deve ser entendido como uma alternativa em detrimento dos tratamentos convencionais. *
Eventualmente, registramos imagens, fotos e vídeos durante o curso. As imagens serão destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso da instituição ou coordenação do curso. A concordância e autorização é concedida a título gratuito para uso em mídias impressas e/ou eletrônicas mediante concordância e aprovação dos participantes.
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Pelo presente TERMO DE CIÊNCIA E RESPONSABILIDADE, declaro-me ciente das informações listadas abaixo, referentes à participação no curso promovido pelo CENTRO DE PROMOÇÃO DE MINDFULNESS.  Ao confirmar minha matrícula, declaro estar ciente das seguintes condições (ou do seguinte regulamento) e termos de responsabilidade:
TERMO DE CIÊNCIA E RESPONSABILIDADE:  1. O início dos cursos está sujeito ao número mínimo de inscritos. O CPM se reserva o direito de cancelar os cursos com até dois dias de antecedência, devendo fazer reembolso de 100% aos participantes, ou alocá-los na próxima turma de acordo com a preferência dos participantes.  2. Caso o participante desista formalmente por escrito através do e-mail e whatsapp do CPM até 72 horas antes do início do curso, será reembolsado 100% do valor pago pelo participante. Entre 72 horas até a realização da primeira aula, será reembolsado 50% do valor do curso. A partir da primeira aula, não haverá devolução do valor do curso. As desistências ou impedimentos para participação no curso devem ser comunicados ao CPM através do whatsapp 11-94977-0771 e-mail contato@cpmindfulness.com.br.   *
Mensagem livre
Utilize o espaço abaixo para escrever qualquer coisa que julgue necessário sabermos ou para perguntar alguma coisa sobre o curso ;)
Que bom que chegou até aqui!
Nos sentimos honrados pelo seu interesse e agradecemos a sua atenção e a possibilidade do nosso encontro. Com profundo respeito e reverência, receba nosso abraço.
Qualquer questão ou esclarecimento fale com a gente!
11-94977-0771 (Edna)
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