Aanmeldformulier voor jouw zwangerschapsmassage
Bedankt dat je kiest voor een heerlijke zwangerschapsmassage bij mij!

Via dit formulier ontvang ik graag meer informatie over jou om goed voorbereid de zwangerschapsmassage te kunnen geven. Als er bijzonderheden zijn die je graag persoonlijk met mij wilt bespreken, dan is dat natuurlijk mogelijk. Neem dan even contact met mij op (hallo@milouvanluijk.nl of 06-41011344).

Ik wil nog even benadrukken dat je een zwangerschapsmassage kunt ontvangen vanaf 13 weken zwangerschap (vanaf het tweede trimester). Natuurlijk kun je deze al eerder inplannen!

Na het ontvangen van jouw aanmelding neem ik zo snel mogelijk contact met je op om een afspraak in te plannen. Mijn algemene voorwaarden, die van toepassing zijn, kun je vinden op mijn website www.milouvanluijk.nl.

Tot snel!

Liefs Milou
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Naam zwangere vrouw *
Adresgegevens *
Deze gegevens zijn nodig voor op de factuur.
Telefoonnummer *
Wat is de verwachte geboortedatum?
 *
LET OP: De datum invullen volgens Amerikaanse stijl --> Maand/Dag/Jaar !
MM
/
DD
/
YYYY
Is dit de eerste zwangerschap?
 *
Hoe ervaar je de zwangerschap tot nu toe?
 *
Zijn er (medische) bijzonderheden die van belang kunnen zijn voor de massage?
 *
Mocht hier voor de afspraak nog iets in veranderen wat van belang kan zijn dan hoor ik dat graag tijdig!
Heb je allergieën? (medicatie, voedsel, latex etc.)
 *
Als je allergieën hebt graag bij 'anders' invullen welke dat zijn. Dit wil ik graag weten ivm de spullen die ik gebruik zoals olie.
Required
Welke zwangerschapsmassage(s) wil je ontvangen?
 *
Graag aanklikken welke massage(s) je wilt ontvangen. Mocht je een specifieke behoefte hebben vul dit dan in onder 'Overige'. Alle informatie is terug te vinden op mijn website www.milouvanluijk.nl.
Required
Volg je de zwangerschapscursus Geboortekracht bij mij? *
Required
Waar wil je de zwangerschapsmassage(s) ontvangen?
 *
De diverse locaties zijn op bepaalde momenten beschikbaar!
Required
Is er nog iets anders wat ik moet weten of zijn er andere bijzonderheden?
 *
Als je een kortingscode hebt, vul die dan hier in:
Hoe zijn jullie bij mij terecht gekomen? *
Required
Wil je mijn nieuwsbrief & gratis e-book + BONUS ontvangen?
 *
Mijn e-book 'Jouw kraamtijd, Jouw feestje!' staat vol praktische tips voor jouw kraamtijd. En je krijgt als BONUS een handig invulbaar Postpartum Plan!
Met het invullen van dit formulier ben ik op de hoogte van de algemene voorwaarden die van toepassing zijn op de dienst die ik afneem én ga ik hiermee akkoord. *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms