Питання по анти-чекапу
заполните форму и ожидайте, когда мы свяжемся с Вами!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Представтеся, будь ласка *
Вкажіть спосіб, яким можна з Вами зв'язатися (телефон, email) *
Вкажіть свій вік *
Вкажіть свою стать *
Ваш зріст (см) *
Ваша вага (кг) *
Чи палите Ви? *
Чи вживаєте Ви алкоголь, якщо так, вкажіть кількість *
Чи вживаєте Ви інші речовини, що викликають залежність *
Чи були Ви коли-небудь сексуально активні? *
Для жінок. Чи необхідно включити щорічний гінекологічний огляд а даний чек-ап? *
Напишіть, якщо у Вас були серйозні захворювання, що вимагають госпіталізації, операції, прийом сильно-діючих препаратів тривалий час (цитостатики, глюкокортикоїди, наркотики, психотропні)
Якщо у Ваших дітей, батьків, братів і сестер, дідусів і бабусь були виявлені онкологічні захворювання у віці до 50 років, напишіть нам про це. Бажано вказати яка саме пухлина була, у кого і в якому віці
Чи є у Ваших близьких родичів (діти, батьки, бабусі, дідусі, брати, сестри) спадкові захворювання або будь-які хронічні захворювання, про які Вам відомо? Якщо так, напишіть
Якщо Ви раніше проходили чек-ап, напишіть коли і чи були виявлені які-небудь проблеми?
Ваші побажання щодо цього чек-апу (якщо є специфічні вимоги та питання) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms