Реєстрація у Школі орфанного пацієнта

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Громадська спілка "Орфанні захворювання України" запрошує долучитися до Школи орфанного пацієнта!

Що дає реєстрація?
✔ Доступ до записів попередніх вебінарів
✔ Запрошення на майбутні події
✔ Актуальні новини та корисні матеріали
✔ Можливість стати частиною спільноти

Реєстрація безкоштовна! Долучайтеся, щоб отримувати важливу інформацію та підтримку.

Прізвище, ім'я, по батькові *

Ваша стать *

жіноча

чоловіча

вважаю за краще не відповідати

Ви є пацієнтом з рідкісним захворюванням чи представляєте інтереси пацієнта? *

Так, я є пацієнт

Ні, я є представником пацієнта (наприклад, член сім’ї, опікун, або особа, яка надає підтримку пацієнту в його повсякденному житті та захисті прав).

Яке рідкісне захворювання? *

Вкажіть місто проживання *

Контактний номер телефону *

Електронна пошта *

Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних", ваша інформація буде використана лише для організації та проведення вебінарів у межах Школи орфанного пацієнта. *

Я ознайомлений(-а) з умовами обробки персональних даних та надаю згоду на їх обробку.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms