小児予診票
ご来院、ご予約ありがとうございます。問診票のご回答にご協力をお願いいたします。
受診前にご連絡差し上げる場合がございますので必ず事前に公式LINEをご登録ください。
ご予約をまだされていない方は、先にこちらのweb予約または公式LINEよりご予約をお取りください。

※11歳までのお子さんの情報をご入力ください
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ご予約はとっていただきましたか？ *
※ご予約がお済みでない方は、先にご予約をお願いします。
お子さんのお名前（漢字） *
お子さんのお名前（ひらがな） *
愛称 *
保護者様のお名前（漢字）
 *
お子さんの仕上げ磨きはされていますか？ *
お子さんの性別 *
ご兄弟はいらっしゃいますか？ *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢 *
小さいお子さんのみ、卒乳がまだであればチェックを入れてください。
Clear selection
学校名（幼稚園、小学校） *
お住まいの郵便番号 *
ハイフン（-）を入れてご回答ください
例：000-9999
住所 *
保護者の方の携帯番号（または自宅の固定電話）
 *
半角数字、またハイフン（-）を入れてご回答ください
当院を知ったきっかけを１つお選びください *
ご紹介の方は、紹介者様のお名前をご記入ください
「その他」を選択された方はこちらにご記入ください
お子さんについて、事前にお伺いすべき内科的なご病気があればお聞かせください *
※ない場合はなし、とご入力ください
※慢性鼻炎や、視力が悪い等ご記入いただけると有難いです。
本日はどうされましたか？ *
Required
かかりつけの病院・担当医がお決まりであればご記入ください
例：〇〇病院小児科の▽▽先生
お薬、食べもの、素材等アレルギーがあればご記入ください *
※特にない場合はなし、とご入力ください
歯医者で治療を受けたことはありますか？ *
「受けたことが ある」を選択された方へ質問です
①最後に治療を受けたのはいつ頃、何の治療をされましたか？
②治療時のお子さんの様子を簡単にお聞かせください
例：泣かずに治療できた、暴れて治療が満足にできなかった、ご褒美があれば我慢して治療ができたなど
③治療でお子さんが嫌がっていたこと、苦手だったことがあればお聞かせください
④お子さんは治療に前向きだと感じますか？
Clear selection
生活習慣について
食生活について教えてください。1日何回おやつを食べますか？ *
お菓子、ジュースなど
現在のお子さんの癖について該当するものをお選びください
 *
複数選択可
Required
過去、お子さんがよくしていた癖があれば全てお選びください
 *
複数選択可
Required
お食事について、過去お子さんがよくしていた癖があれば全てお選びください
 *
Required
「朝の様子」で当てはまるのもがあれば選択してください
 *
Required
「日中・夜の様子」で当てはまるのもがあれば選択してください *
Required
「睡眠時の様子」で当てはまるのもがあれば選択してください *
Required
運動に関して気になるものがあれば選択してください
 *
Required
治療方針のご希望をお伺いします *
Required
ご来院できない曜日や時間帯が決まっているようであれば教えてください
転居予定（転勤・受験）はありますか？ *
当院に希望することがあれば気兼ねなくご記入ください
治療明細についてご希望をお聞かせください
 *
お子様の歯並びについて
お子さんの歯並びで気になっていることはありますか？ *
お子さん自身は歯並びを気にしていますか？ *
これまで矯正相談・治療に行かれたことはありますか？
Clear selection
歯並びで気になることは何ですか？
【歯並びが気になる方】お子さんの歯並びを1番気にされているのはどなたですか？（本人含む）
【歯並びが気になる方】お子さんが卒乳された年齢をご記入ください
【歯並びが気になる方】事故などで顔・顎・歯を強く打ったことはありますか？
Clear selection
【歯並びが気になる方】身近に矯正を反対する人はいますか？
Clear selection
【歯並びが気になる方】ご家族（祖父母含む）で歯並びやお口元が、あるいはお顔立ちが似ている方はいらっしゃいますか？
Clear selection
【歯並びが気になる方】矯正についてなにかご要望などありましたらご記入ください
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of NDC. Report Abuse
Google Forms