JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Дистанційний ХолтерЕКГ (поштою)
Після заповнення заявки Вам зателефонує наша медсестра для фінального підтвердження та узгодження дати відправки
* Indicates required question
Оберіть, будь ласка, обстеження, яке б Ви хотіли пройти дистанційно
*
Холтерівський моніторинг 24 год. (800 грн.)
Холтерівський моніторинг 48 год. (1000 грн.)
Монітор ЕКГ-подій 14 днів (1200 грн.)
Ваше прізвище
*
Your answer
Ім'я
*
Your answer
По батькові
*
Your answer
Ваш номер телефону
Your answer
Якщо Ви замовляєте обстеження не для себе, а для когось з рідних, вкажіть, будь ласка, ПІБ пацієнта (повністю).
Your answer
Відділення Нової Пошти (вкажіть населений пункт, адресу та номер відділення)
*
Your answer
Оплата за оренду обладнання здійснюватиметься в момент його отримання у відділенні Нової Пошти (комісія Нової Пошти за накладений платіж становитиме 2% від вартості обстеження + 20 грн.). Оплата доставки здійснюється за рахунок одержувача.
*
Зрозуміло, погоджуюсь з умовами оплати
Required
ПІБ та місце роботи лікаря, який призначив обстеження
Your answer
Email, на який Ви бажаєте отримати результати дослідження
*
Your answer
Відповідно до закону України від 01.01.2011 р.№2297-VI, даю згоду на обробку моїх персональних даних.
*
Так, даю згоду на обробку моїх персональних даних
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
