แบบฟอร์มขอรับการช่วยเหลือน้ำสะอาดเพื่อการอุปโภคและบริโภค

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ชื่อ - สกุล

ที่อยู่ / บ้านเลขที่ / รหัสไปรษณีย์

โปรดเลือกประเภทของน้ำ

น้ำประปา (น้ำบริโภค / น้ำดื่ม)

น้ำบ่อผิวดินธรรมดา (น้ำอุปโภค / น้ำใช้)

Clear selection

วัตถุประสงค์เพื่อ

เพื่อแจกจ่ายให้ประชาชนในเขตพื้นที่เพื่อใช้ในการอุปโภคหรือบริโภคในครัวเรือน

เพื่อใช้ในการอุปโภคหรือบริโภคในงานบุญ (เช่นงานอุปสมบท งานมงคลสมรส งานทำบุญขึ้นบ้านใหม่

เพื่อใช้ในการอุปโภคหรือบริโภคในงานฌปนกิจศพ

อื่น ๆ

Clear selection

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อกลับ

ลงชื่อผู้ยื่นคำร้อง

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy