TRA MARE E LAGUNA - 1° MAGGIO 2019
MODULO DI ISCRIZIONE PER SINGOLI PARTECIPANTI
LA PROPRIA ISCRIZIONE VA COMUNQUE CONFERMATA E RESA EFFETTIVA CON LA CONSEGNA DEL MODULO DI LIBERATORIA PRIMA DELLA PARTENZA


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CAMMINATA DI NORDIC WALKING E A PASSO LIBERO
COGNOME *
NOME *
DATA DI NASCITA *
ESEMPIO 01/01/2012
LUOGO DI NASCITA *
CODICE FISCALE *
COMUNE DI RESIDENZA *
C.A.P *
INDIRIZZO *
RECAPITO TELEFONICO *
GRUPPO/ASSOCIAZIONE DI APPARTENENZA       *
Se partecipa autonomamente scrivere "A TITOLO PERSONALE"
LIBERATORIA
Il sottoscritto: 1) dichiara di essere pienamente consapevole degli eventuali rischi corsi durante lo svolgimento dell'attività proposta. In particolare il sottoscritto è perfettamente consapevole che certe parti del tracciato, pur nella massima sicurezza garantita anche dalle autorità competenti, saranno su pubbliche vie. Pertanto il partecipante sarà singolarmente e personalmente tenuto al pieno rispetto del Codice della Strada. 2) dichiara di essere pienamente consapevole che la propria partecipazione all'attività è volontaria come pure volontaria e facoltativa è ogni singola azione compiuta durante lo svolgimento della attività. 3) dichiara di assumersi ogni responsabilità, civile e/o penale, a titolo personale per le conseguenza che dovessero derivare dall'attività svolta. 4) dichiara di accettare la pubblicazione e la diffusione a mezzo stampa o social media di ogni eventuale immagine o ripresa video raccolta prima e durante la manifestazione, terzo tempo compreso.5) dichiara che la presente autorizzazione viene concessa in piena libertà ed autonomia, senza vincoli economici. 6) autorizza, ai sensi del D.Lgs 196/2003 e succ. mod. l'organizzazione della manifestazione al trattamento dei dati personali, i quali saranno trattati con sicurezza e riservatezza ed utilizzabili esclusivamente da ASD NORDIC WALKING JESOLO e PRO LOCO DI CAVALLINO-TREPORTI per eventuali inviti a manifestazioni successive, anche qualora ASD NORDIC WALING JESOLO E PRO LOCO DI CAVALLINO- TREPORTI agisca in qualità di semplice co-organizzatore.7) In conseguenza di quanto sopra il sottoscritto, con la compilazione e l'invio del presente modulo, intende assolvere l'organizzazione, le associazioni ed i loro organi direttivi, da responsabilità che in ogni modo dovessero sorgere in conseguenza della sua partecipazione alla manifestazione e per qualsiasi danno subisse alla propria persona o arrecasse a terzi nello svolgimento della stessa.8) dichiara di accettare, con la compilazione ed il conseguente invio del presente modulo tutte le condizioni richieste dall'organizzazione, pena l'esclusione.
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