JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
استمارة طلب مياه (للأسر المحتاجة)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
الاسم الثلاثي :
*
Your answer
رقم الهوية :
*
Your answer
رقم الجوال :
*
Your answer
الجنسية
Your answer
عنوان المنزل (رابط الموقع على قوقل ماب)
*
Your answer
عدد أفراد الاسرة
*
Your answer
هل يوجد جهاز تحلية ؟
*
نعم
لا
هل العائلة مسجلة في أحد جمعيات البر ؟
*
نعم
لا
اسم الجمعية ورقم العائلة فيها :
Your answer
درجة الحاجة ؟
*
عادية
متوسطة
عالية
سبب الطلب:
*
Your answer
إقرار مطلوب من المسؤول عن الطلب
1/ أتعهد بأن البيانات أعلاه صحيحة .
2/ أننا في حاجة ماسة للماء.
3/ عدم استطاعتنا على شراء الماء.
4/ عدم بيع كراتين الماء المستلمة من الجمعية.
الموافقة على الاقرار:
*
نقر ونوافق على ماكُتب أعلاه.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
