医学部新入生向け 早期臨床体験 申し込み
山梨民医連の「早期臨床体験」にお申し込みいただき、誠にありがとうございます。
日程を調整させていただきますので、参加をご希望される方は下記を入力ください。

【早期臨床体験について】

【お問い合わせ先】
甲府共立病院 医学生担当 飯塚
MAIL:m-iiduka@ga.yamanashi-min.jp
TEL:055-274-3825
Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名 *
大学(入学予定) *
出身高校 *
メールアドレス *
電話番号 *
第1 希望日 *
  • 平日(ご希望の日程)
  • 感染対策のため、 開催日の1週間前から健康チェックをしていただきます。希望日の8日前までにお申込下さい。
MM
/
DD
第2 希望日 *
  • 平日(ご希望の日程)
  • 感染対策のため、 開催日の1週間前から健康チェックをしていただきます。希望日の8日前までにお申込下さい。
MM
/
DD
体験内容のご希望があればお書き下さい。
(例:小児科見学、手術見学、多職種同行、訪問診療見学、救急外来見学など)
※記載がない場合は、おすすめのコースで計画させて頂きます。
個人情報の取り扱いについて
  • 当院は保管する個人情報を守秘し、同意を得た範囲あるいは法令等に基づく義務を伴う要請を受けた場合を除き、決して第三者に開示及び提供することはありません。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 山梨民医連. Report Abuse