ชาวนนทบุรี ร่วมใจลงทะเบียนสู้ภัยโควิด-19
ชาวนนทบุรี ยินดีต้อนรับท่าน เพื่อความปลอดภัยของท่าน ครอบครัว รวมทั้งคนที่ท่านรัก เมื่อท่านเดินทางมาจากจังหวัดอื่นเข้าสู่นนทบุรี หรือกลับสู่ภูมิลำเนานนทบุรี ขอความร่วมมือลงทะเบียนด้วยข้อมูลที่แท้จริง
มาตรการการลงทะเบียนเมื่อเดินทางเข้าสู่จังหวัดนนทบุรี เป็นไปตามมติของคณะกรรมการโรคติดต่อจังหวัดนนทบุรี เพื่อความปลอดภัยของชาวนนทบุรีและตัวท่านเอง
*** ข้อมูลของท่านจะถูกเก็บไว้เป็นความลับและใช้ติดต่อสื่อสารกับท่านเท่านั้น ***
สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ศูนย์สื่อสารความเสี่ยงโควิด-19 สสจ.นนทบุรี
โทร….06-1394-5402, 06-1394-5403, 06-1172-2534, 06-1174-2260
หรือให้แจ้งรายงานตัวกับ อสม.หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุขใกล้บ้านของท่าน

Sign in to Google to save your progress. Learn more
ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนตัว
ทดสอบ
ชื่อ - สกุล *
เพศ *
อายุ (ปี) *
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก
ส่วนที่ 2 ข้อมูลการเดินทาง
ท่านเดินทางท่องเที่ยว/กลับบ้าน/ไปเยี่ยมญาติ/ทำธุระส่วนตัว มาจากจังหวัดใด? *
วัตถุประสงค์การเดินทางมา... *
วันเดินทางกลับถึงจังหวัดนนทบุรี (เดือน วัน ปี) *
MM
/
DD
/
YYYY
ส่วนที่ 3 กรณีพักในจังหวัดนนทบุรี โปรดระบุที่อยู่หรือสถานที่พักอาศัยจริง
บ้านเลขที่ หรือชื่อที่พัก หรือชื่อโรงแรม *
ถนน ตรอก ซอย
หมู่ที่
ตำบล
อำเภอ....จังหวัดนนทบุรี *
ส่วนที่ 4 อาการเจ็บป่วยในขณะนี้
อาการเจ็บป่วยในขณะนี้ *
Required
ส่วนที่ 5 ข้อเสนอแนะ หรือความเห็นเพิ่มเติม
ท่านมีข้อเสนอแนะ หรือความคิดเห็นเกี่ยวกับการป้องกัน ควบคุมโรคโควิด-19 หรือไม่ อย่างไรบ้าง
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy