Registro Red de Familias Genios en Potencia Autismo Pereira
Los invitamos a diligenciar el formulario de inscripción a la red de familias Genios en Potencia Autismo Pereira.

Recuerda que para pertenecer a la red debes enviar al correo electrónico un documento con el diagnóstico de AUTISMO confirmado por un profesional de la salud de tu hijo/a.

El documento debe enviarse al email: geniosenpotenciapereira@gmail.com o al WhatsAap 3173741662

Por favor lee atentamente todas y cada una de las preguntas para realizar un adecuado proceso de inscripción.

Recuerda que los diagnósticos que aplican para pertenecer a la red son:
Trastorno del Espectro Autista (TEA)
Síndrome de Asperger
Autismo en la niñez
Trastorno Autista
Trastorno desintegrativo de la niñez

Si la persona tiene un diagnóstico diferente, por favor abstenerse de llenar esta solicitud.

Muchas gracias.
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Email *
Nombres y apellidos de la persona con diagnóstico de AUTISMO *
¿Ya tienen el diagnostico de Autismo emitido por un profesional de la salud? *
En que rango de edad se encuentra la persona con diagnostico de AUTISMO *
Cuéntanos que gustos, intereses o talentos tiene la persona con diagnostico de AUTISMO (Temas de interés, hobbies, pasatiempos, ¿toca algún instrumento?, ¿le gusta pintar?.) *
¿La persona con diagnóstico de AUTISMO se encuentra escolarizada? *
¿En que institución educativa se encuentra estudiando la persona con diagnóstico de AUTISMO? *
Nombre de la institución educativa (Si aplica)
¿Qué grado de escolaridad cursa actualmente la persona con diagnóstico de AUTISMO? (Si aplica)
¿La institución educativa esta implementando el PIAR a la persona con diagnóstico de AUTISMO? *
¿La persona con diagnostico de AUTISMO se encuentra en proceso terapéutico? *
¿Qué terapias recibe actualmente? (Puede seleccionar más de una opción) *
Required
¿Con que tipo de entidad recibe las terapias la persona con diagnóstico de AUTISMO? *
Required
¿En el último año a la persona con diagnóstico de AUTISMO se le ha realizado una valoración Neuropsicológica? *
¿La persona con diagnostico de AUTISMO tiene tratamiento farmacológico (medicamento)?¿Cuales toma y porqué?
Ciudad de residencia *
Nombres y apellidos de la MADRE de la persona con diagnostico de AUTISMO
Numero de teléfono (WhatsApp) de la MADRE
Nombres y apellidos del PADRE de la persona con diagnostico de AUTISMO (Si aplica)
Numero de teléfono (WhatsApp) de la PADRE (Si aplica)
Nombres y apellidos del CUIDADOR de la persona con diagnostico de AUTISMO (Si aplica)
¿Que parentesco tiene con la persona con diagnostico de AUTISMO? (Si aplica)
Numero de teléfono (WhatsApp) del CUIDADOR (Si aplica)
Quienes desean pertenecer al grupo de WhatsApp (Puede marcar más de una opción) *
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