JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
INSCRIPCIÓ RUTA ESTIU COOP 2021
Dades participant.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nom i Cognoms
*
Your answer
Data de naixement
*
MM
/
DD
/
YYYY
Adreça postal
*
Your answer
Població i Codi Postal
*
Your answer
DADES RESPONSABLES, MARE, PARE O TUTOR/A LEGAL
*
Your answer
Nom i cognoms
Your answer
DNI
Your answer
Telèfon/s
Your answer
Correu electrònic
*
Your answer
Nº CatSalut (tarja sanitària) del participant:
*
Your answer
Malalties Cròniques / al·lèrgies
Your answer
Impediments físics o psíquics
Your answer
Medicació o dietes (indicar horaris i quantitats; cal adjuntar prescripció mèdica)
Your answer
El meu fill/a sap nedar?
*
molt
bastant
poc
gens
Observacions
Necessita flotador, o alguna altra observació
Your answer
Per tal de formalitzar i confirmar la reserva
Cal fer un ingrés de:
• Inscripcions estàndard 340 € /PARTICIPANT
• Inscripcions amb beca 114€ /PARTICIPANT
Al numero de compte:
ES42-3183-1700-64-1004137822
Arquia Banca (Caixa d’Arquitectes)
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Arriant.
Report Abuse
Forms
