แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ต่อไตจากผลิตภัณฑ์สมุนไพรเบื้องต้น

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ที่ต้องการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ต่อไตจากผลิตภัณฑ์สมุนไพร ดัดแปลงจาก Modified Najanjo's algorithm แบบประเมินนี้ใช้สำหรับดูแลผู้ป่วยในเบื้องต้น ไม่สามารถใช้รายงาน HPVC ได้

ผู้ให้ข้อมูลให้ความยินยอมในการนำข้อมูลไปใช้เพื่อประโยชน์ทางสาธารณสุข วิชาการ การตีพิมพ์หรือเผยแพร่สู่สาธารณะ โดยข้อมูลที่เผยแพร่นั้นไม่สามารถระบุถึงตัวผู้ให้ข้อมูลได้ *

ยินยอม

ไม่ยินยอม

1. ผลิตภัณฑ์สมุนไพรที่ใช้ชื่อ *

2. ทำให้เกิดอาการอะไร *

3. เคยมีรายงานอาการไม่พึงประสงค์นี้บนฉลาก เอกสารกำกับผลิตภัณฑ์ หรือเอกสารอื่นที่น่าเชื่อถือ หรือไม่ *

1 point

ใช่

ไม่ใช่

ไม่ทราบ

4. อาการไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นหลังจากได้รับสมุนไพรหรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่สงสัยว่าเป็นสาเหตุภายใน 1-3 เดือน ใช่หรือไม่ *

2 points

ใช่

ไม่ใช่

5. อาการไม่พึงประสงค์ดีขึ้นเมื่อหยุดสมุนไพรหรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่สงสัย ใช่หรือไม่ *

2 points

ใช่

ไม่ใช่

ไม่ทราบ

6. อาการไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นเมื่อได้รับสมุนไพรหรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่สงสัยซ้ำ ใช่หรือไม่ *

3 points

ใช่

ไม่ใช่

ไม่ทราบ

7. ผู้ป่วยเคยเกิดอาการไม่พึงประสงค์ที่เหมือนหรือคล้ายคลึงกันนี้มาก่อนเมื่อได้รับสมุนไพรหรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหารครั้งก่อน ๆ หรือไม่ *

1 point

ใช่

ไม่ใช่

8. อาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นไม่มีสาเหตุจากโรคประจำตัวของผู้ป่วย เช่น โรคไตเรื้อรัง มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ โรคเบาหวานที่มีการทำงานของไตบกพร่อง ผู้สูงอายุที่มีการทำงานของไตบกพร่องจากอายุ ใช่หรือไม่ *

1 point

ใช่

ไม่ใช่

9. ผู้ป่วยไม่มีอาการต่อไปนี้ เช่น อาการขาดน้ำ เช่น ท้องเสีย อาเจียน หรือมีไข้ หรือดื่มชาแทนน้ำ หรือดื่มน้ำน้อยกว่า 1 ลิตรต่อวัน ใช่หรือไม่ *

1 point

ใช่

ไม่ใช่

10. อาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นไม่มีสาเหตุจากยาที่มีพิษต่อไต เช่น ยาแก้ปวด NSAIDs หรือ Coxibs, เพิ่งได้รับหรือเพิ่มขนาดยา enalapril หรือ losartan, acyclovir, indinavir ยาขับปัสสาวะ เป็นต้น ใช่หรือไม่ *

1 point

ใช่

ไม่ใช่

11. อาการไม่พึงประสงค์นี้ได้รับการยืนยันโดยผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ serum creatinine เพิ่มขึ้นอย่างน้อยร้อยละ 30 ของค่า baseline หรือ eGFR ลดลง อย่างน้อยร้อยละ 30 ของค่า baseline ใช่หรือไม่ *

2 points

ใช่

ไม่ใช่

ไม่ทราบ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Srinakharinwirot University. Report Abuse

Forms