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Séance Individuel
Ce questionnaire m'aide à préparer un cours qui correspond à vos besoins. Quelques questions sont faites pour favoriser la prise de conscience de soi. N'oubliez pas que le yoga est un moyen holistique de garder notre corps et notre esprit en bonne santé.
Toutes les informations partagées dans ce formulaire sont confidentielles et liées par le secret professionnel. Les informations collectées ne seront utilisées que par moi pour améliorer la qualité de l'enseignement.
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* Indicates required question
Quel est votre nom/prenom ? Comment souhaitez-vous être appelé ?
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Si ce n'est pas un numéro suisse, veuillez ajouter le code du pays.
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Qu'est-ce qui vous amène ici ? Qu'est-ce qui vous pousse à chercher de l'aide ?
*
Your answer
Quelle activité/profession vous occupe le plus longtemps dans la journée ? Dans quel(s) poste(s) passez-vous le plus de temps ?
*
Your answer
Avez-vous des problèmes de santé ou des blessures ? Des opérations récentes ?
*
Si non, répondez simplement "Non".
Your answer
Avez-vous eu un accident / un traumatisme / un choc émotionnel dans le passé ?
*
Yes
No
Est-ce que vous prenez...
*
des médicaments ?
sessions de psycotherapie ?
des compléments alimentaires ?
autre(s) ?
Required
Si vous avez répondu positivement, quels sont les médicaments ou compléments alimentaires que vous prenez ?
Your answer
Avez-vous connu des problèmes liés à l'anxiété ou à la dépression ?
Oui
Non
Clear selection
Parmi les émotions et les sentiments ci-dessous, quels sont ceux qui vous touchaient régulièrement ?
Fatigué(e)
Être inutile
Triste
Détendu(e)
Stressé(e)
Difficulté à lâcher prise
Tendu /crispé(e)
En colère
Angoissé
Inquiet
Nerveux
Manque de motivation
Figé / bloqué
Aucun de ces émotions ou sentiments
Décrivez brièvement la qualité de votre sommeil (Combien de temps faut-il pour s'endormir ? Quelle est sa profondeur ? Comment vous sentez-vous au réveil ?) :
*
Your answer
En une semaine, combien de fois prenez-vous le temps de vous reposer et/ou de prendre soin de vous ?
*
Your answer
Qu'appelez-vous "repos" ou/et "prendre soin de soi" ?
*
Regarder la TV
Allongez-vous dans un lit ou canapé
Lire un livre
Se faire masser
Faire du sport
Pratiquer le yoga ou une autre pratique méditative
Se promener/randonner
Faire du shopping
Voir / parler / sortir avec des amis
Jouer à des jeux à la maison
Other:
Required
Quelle est votre activité physique journalière ?
*
Soyez honnête avec vous-même. Vous pouvez choisir plus d'une option...
Je n'ai pas d'activité physique quotidienne
Sport (course à pied, fitness, escalade, natation, etc.)
Jardinage
Nettoyage et/ou entretien ménager
Arts et artisanat (do-it-yourself)
Faire du vélo pour aller travailler
Se déplacer à pied pour aller travailler
Yoga ou autre pratique de mobilisation consciente
Other:
Required
Quel type de nourriture mangez-vous ? et comment mangez-vous?
*
Sélectionnez les affirmations qui décrivent le mieux vos habitudes alimentaires...
Je mange des aliments congelés et/ou préparés à l'avance, prêts à être réchauffés et consommés.
Je mange des légumes/aliments frais.
Je mange devant la télévision ou au bureau au travail.
Je mange un repas complet 3x par jour
Je mange un repas complet dans la journée
Je mange plusieurs petits repas au cours de la journée
Je mange tous les jours un ou plusieurs repas avec de la viande ou du poisson.
Je mange principalement végétarien / végétalien
Je mange quand j'ai faim
Je suis conscient que je mange des aliments peu sains.
Je bois plus d'un verre de vin, de bière ou d'alcool par jour.
Other:
Required
Décrivez brièvement, avec vos propres mots, la qualité de votre alimentation et la façon dont vous mangez :
*
Your answer
Quel type d'huiles utilisez-vous ou avez-vous dans votre cuisine ?
*
Tournesol
Colza
Olive
Huile de noix
Un mélange d'huiles pour la friture
Huile de graine de lin
Huile de graine de sésame
Huile de graine de courge
Huile de graines d'arachide
Other:
Required
À quelle fréquence mangez-vous des sucreries (biscuits, gâteaux, chocolats, etc.) au cours de la semaine ?
*
Tous les jours
2 à 3 fois par semaine
1 à 2 fois par semaine
J'essaie d'éviter les aliments avec sucre ajouté
Other:
Le cas échéant : Êtes-vous enceinte ou prévoyez-vous de l'être ?
Oui
Non
Clear selection
Comment avez-vous appris l'existence de nos services ?
*
Your answer
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