RQI新規受講申請フォーム
※このフォームは新規でRQIの受講の申し込みをするためのものです。実技の予約フォームではありません。
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BLS集合コース受講歴 *
※BLS集合コースを受講したことがない方はRQIを受講できません。(BLS資格が切れていても可)
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RQI開始時期について *
※RQI受講料は、次年度分(4月~翌年3月分)を前払いしていただいています。年度途中での開始を希望される場合は、開始月に関わらず今年度分より受講料のお支払いが必要です。
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受講料について *
※毎年5,000円
姓(漢字) *
例:獨協
名(漢字) *
例:花子
姓(ローマ字) *
例:Dokkyo
名(ローマ字) *
例:Hanako
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所属 *
例:「3D」、「看護部事務室」、「放射線部」、「臨床工学部」など
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