Formularz rejestracyjny - IX zdalna sesja balintowska, 3-4 marca 2023

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Witamy w rejestracji na IX zdalną sesję balintowską w dniach 3-4 marca 2023. Prosimy o wypełnienie formularza zgłoszeniowego, a następnie kliknięcie klawisza "prześlij" oraz o dokonanie opłaty za udział w sesji w wybranym przez Państwa terminie na numer konta podany w ulotce. Wniesienie opłaty oznacza potwierdzenie udziału w grupie. Link do spotkania na platformie ZOOM wyślemy w dniu poprzedzającym spotkanie.

Imię i nazwisko *

Wiek *

Adres e-mail *

Wykonywany zawód *

Staż pracy w wykonywanym zawodzie *

Numer telefonu *

Liczba udokumentowanych godzin w grupach Balinta *

Wybieram udział w grupie:
*

podstawowej (chcę uczestniczyć w grupie jako uczestnik)

doskonalacej (chcę poprowadzić grupę w roli ko-lidera)

superwizyjnej (chcę poprowadzoć grupę w roli lidera)

Wpłaty dokonam do:
*

do 15 lutego 2023

do 25 lutego 2023

po 25 lutego 2023

grupa podstawowa

grupa doskonalaca i superwizyjna

Twoje uwagi i pytania do organizatorów treningu:

Jeśli potrzebujesz faktury, prześlij swoje dane: nazwa firmy, adres, NIP

Czy chcesz otrzymywać informacje o kolejnych wydarzeniach organizowanych przez Polskie Stowarzyszenie Balintowskie lub pod jego patronatem?
*

tak

nie

Przetwarzanie danych osobowych:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatora zdalnej sesji balintowskiej (zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku tekst jednolity Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz 926, z późn. zmianą). Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz, że mam prawo kontroli przetwarzania danych, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

tak

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms