「小児用ケアキャップ」配布に関するアンケート
お手数ですがご協力よろしくお願い致します
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Q1.小児用ケアキャップについて、患者さま・ご家族からどのような意見が多いですか（複数回答可） *
Required
Q 2.小児用ケアキャップを希望される患者さま・ご家族からの相談があった際に、どのように対応されていますか（複数回答可）。 *
Required
Q3.小児用ケアキャップの寄付は必要だと思いまいますか。 *
現在寄付をいただいている医療機関さんは追加で必要かどうかでご判断ください。
「そう思う」と答えた方はQ4へ、「そう思わない」と答えた方はQ5へお進みください。
Q4.Q3で「そう思う」と答えた方にお伺いします。その理由を教えてください。
Q5.Q3で「そう思わない」と答えた方にお伺いします。その理由を教えてください。
Q6.当法人のケアキャップについてお伺い致します。手元に届いたケアキャップはどのタイプでしょうか *
Q7.サイズ・デザイン・素材などについて率直な感想を教えてください。 *
可能であれば、お手元に届いたケアキャップの対象年齢の患者さまに配布いただき、ご意見いただければ幸いです。サイズの目安：幼児用（幼児期〜小学校低学年）、児童用（小学校中学年〜中学生）までを想定して作成しています。（それ以降は大人用と考えています）
Q8.当法人のケアキャップが配布できるようになった場合、配布を希望しますか。 *
「希望する」と答えた方はQ9へ、「希望しない」と答えた方はQ14へお進みください。
Q9.Q8で「希望する」とお答え頂いた方にお伺いします。小児用ケアキャップ単独配布と親子ペアとどちらを希望しますか。 *
親子ペアとは、ご両親（どちらかいずれか）もお揃いで使用できるように大人用も配布することです。
Q10.Q9を選択した理由を教えてください
Q11.小児用ケアキャップはサイズはどちらが必要ですか。
Clear selection
Q12.当法人が「小児用ケアキャップ配布」のためにクラウドファンディングを行った場合にコメントやインタビューに協力していただくことは可能でしょうか
※クラウドファンディングが成立した場合はご協力頂いた医療機関さまに優先的にケアキャップを配布させて頂く予定です。
Clear selection
Q13.年間約何個ぐらいの小児用ケアキャップが必要と思われますか
おおよその数で構いません。親子ペアの場合も１つと考えてください。
Clear selection
これでアンケートは終了です。ご協力ありがとうございました。可能でしたら所属機関、回答者氏名、mailアドレスを教えてください。
Q14.医療機関名
Q15.担当者名
Q16.担当者のメールアドレス
お忙しい中、アンケートにご協力いただきありがとうございました。
ご回答頂きました内容を活かして、今後もかん患者さんやそのご家族の支援に微力ながら努めてまいります。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms