Αίτημα συνταγογράφησης αντιγριπικού εμβολίου 2021

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Αίτημα συνταγογράφησης αντιγριπικού εμβολίου 2021 - 2022

Δικαίωμα συνταγογράφησης δίνεται στα άτομα με τελικό Total score από 1 και πάνω.

Οι πληροφορίες που θα συλλεχθούν από τη συμπλήρωση της συγκεκριμένης φόρμας, θα χρησιμοποιηθούν για τη συνταγογράφηση του αντιγριπικού εμβολίου στο σύστημα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης.

Email *

Ονοματεπώνυμο παιδιού *

ΑΜΚΑ παιδιού *

Τηλέφωνο επικοινωνίας *

Το παιδί μου διαβιεί/ έρχεται σε στενή επαφή με άτομο που ανήκει στην ακόλουθη ομάδα υψηλού κινδύνου (αρκεί να σημειώσετε μόνο μία επιλογή από τα παρακάτω) *

1 point

Βρέφος κάτω των 6 μηνών

Χρόνιο νόσημα αναπνευστικού, (άσθμα/ χρόνια πνευμονοπάθεια)

Καρδιακή νόσος με σοβαρή αιμοδυναμική διαταραχή

Ανοσοκαταστολή (κληρονομική ή επίκτητη)/ (περιλαμβάνονται μορφές κακοήθειας)

Μεταμόσχευση οργάνων ή μεταμόσχευση μυελού των οστών

Δρεπανοκυτταρική αναιμία (ή άλλη αιμοσφαιρινοπάθεια)

Σακχαρώδης διαβήτης ή άλλο χρόνιο μεταβολικό νόσημα

Χρόνια νεφροπάθεια

Χρόνια πάθηση του ήπατος

Νευρολογικό-νευρομυϊκό νόσημα

Σύνδρομο Down

Τίποτα από τα παραπάνω

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms