Nowa Ty po 40   program 90 dni metamorfozy dla ciała, zdrowia i ducha
Ankieta przed darmową konsultacją online . Konsultacja online trwa 20 min , by zaoszczędzić zarówno czas Twój jak i mój proszę Cię o wypełnienie ankiety która pozwoli mi przygotować się do rozmowy z Tobą tak by konsultacja przyniosła Ci jak najwięcej korzyści i bym mogła Ci pomóc jak najlepiej .

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię *
Proszę podać datę urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Proszę podać swój wzrost w cm. *
Proszę podać aktualną wagę *
Proszę podać obwód talii *
Proszę podać obwód bioder *
Czy cierpi Pan/ Pani na choroby przewlekłe? Proszę zaznaczyć: *
Required
• Czy przyjmuję Pan/Pani leki na stałe *
Kiedy ostatnio wykonywała Pani badania krwi(morfologia, mocz, próby wątrobowe i trzustkowe, cukier, insulina, hormony, hormony tarczycy)? *
Czy odczuwa Pani poniżej wymienione dolegliwości? *
Required
Proszę opisać co chciałaby Pani osiągnąć ? Co się Pani w sobie najbardziej nie podoba ? *
Jaką wykonuje Pani pracę ( siedząca, o umiarkowanej czy dużej aktywności ? ) *
Czy stosowała Pani diety , jeśli tak to jakie i z jakim skutkiem ? *
Jak ocenia Pani swoją chęć do dokonania zmiany w swoim życiu ? *
Proszę opisać jak wygląda Pani sposób odżywiania . Proszę podać w przybliżeniu jakie posiłki  spożywa Pani w ciągu dnia *
Proszę podać 5 ulubionych produktów lub posiłków ,które spożywa Pani najczęściej *
Proszę podać 5 produktów lub posiłków których Pani bardzo nie lubi lub których nigdy nie spożywa *
Czy dotyczą Panią problemy z uzależnieniem od *
Required
Jeżeli ma Pani do mnie dodatkowe pytania proszę wypisać je poniżej . Na wszystkie odpowiem podczas konsultacji
Jaką preferuje Pani formę kontaktu by ustalić termin konsultacji *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms