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サービス管理責任者等研修（基礎研修）申込フォーム
サービス管理責任者研修（基礎研修）・児童発達支援管理責任者研修（基礎研修）の申込フォームです。
注意事項を確認の上、ご回答をお願い致します。
【注意事項】
入力内容に誤りがある場合は確認のご連絡をする場合がございます。着信やメールがあった際は速やかにご対応お願い致します。
一部回答事項に「※」を付けております。記載内容に必ず従い、ご回答をお願い致します。
「募集要項」を必ずご確認の上、ご回答お願い致します。
募集要項はこちら
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受講希望日程
*
日程①（e-ラーニング6月17日～6月23日 + 対面演習6月27日・6月28日）
配置を予定している（修了証書の交付を希望している）職種のどちらかをお選び下さい
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サービス管理責任者
児童発達支援管理責任者
受講者氏名（フルネーム）
*
Your answer
受講者氏名（フリガナ）
*
Your answer
性別
*
男性
女性
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
ご連絡が可能なお電話番号
*
※ハイフンを入れてご回答お願い致します。
Your answer
メールアドレス
*
※受講可否通知をする際に使用致しますので、常にご確認できるアドレスをご回答下さい。
Your answer
実務経験年数
*
※「通算〇年〇か月」と必ず入力すること
Your answer
保有資格を選んでください
*
社会福祉士
介護福祉士
看護師
准看護師
精神保健福祉士
保育士
社会福祉主事任用資格者
児童指導員任用資格者
Other:
Required
資格取得日
*
MM
/
DD
/
YYYY
現在の勤務先（法人名）
*
Your answer
事業所名
*
Your answer
勤務先のサービス種別
*
療養介護
生活介護
自立訓練（機能訓練）
自立訓練（生活訓練）
共同生活援助
自立生活援助
就労移行支援
就労継続支援
就労定着支援
障害児入所支援
障害児通所支援
Other:
Required
事業所住所（郵便番号）
*
※ハイフンを入れてご回答お願い致します。
Your answer
事業所住所（都道府県）
*
例 北海道
Your answer
事業所住所（市区郡）
*
例 札幌市北区
Your answer
事業所住所（町名・番地）
*
例 北40条西4丁目2-7
Your answer
事業所住所（建物名・部屋番号）
*
Your answer
事業所電話番号
*
※ハイフンを入れてご回答お願い致します。
Your answer
上記の勤務先以外の送付先希望の場合
Your answer
相談支援従事者 サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者向け研修受講状況
*
受講済み
受講予定
上記の質問で受講済みの方は「受講日」、受講予定の方は「受講予定日」をご入力下さい
*
MM
/
DD
/
YYYY
今回の申し込みに係る状況
*
新規立ち上げ
異動のため
減算中のため
退職のため ※当該退職とは、現に勤務しているサービス管理 責任者・児童発達支援管理責任者を指す
Other:
上記「今回の申し込みに係る状況」でチェックを付けたものに合せてご入力下さい
*
「新規立上げ」を選んだ方→立ち上げ予定日、 「異動のため」を選んだ方→異動予定日、 「減算中のため」を選んだ方→減算開始日、 「退職のため」を選んだ方→退職予定日
MM
/
DD
/
YYYY
実務経験について（サービス管理責任者の方のみ）
*
実務経験について該当するものに一つ選んで下さい。
（実務経験については募集要項 別紙3及び４を必ず確認の上、回答すること）
・募集要項 https://x.gd/avrco
・実務経験一覧表（サビ菅） https://x.gd/hZRlb
児童発達支援管理責任者のため該当なし
相談支援業務に従事→別紙３主にⅠ及びⅡの期間の通算で５年以上
直接支援業務（有資格者）に従事→別紙３主にⅡ及びⅠの期間の通算で５年以上
直接支援業務（資格なし）に従事→別紙３Ⅲの期間が通算で８年以上
国家資格等３年経験者であり相談業務、直接支援業務に従事→別紙３Ⅳの業務経験が３年以上あり、ⅠからⅢまでの期間が通算で、要件は３年以上
上記の実務経験年数を必ずご入力下さい（サービス管理責任者の方のみ）
*
※「〇〇年〇か月」と必ず入力すること。該当しない場合は「該当なし」と回答すること
Your answer
実務経験について（児童発達支援管理責任者の方のみ）
*
実務経験について、該当するものに一つ選んで下さい
（実務経験については募集要項 別紙3及び４を必ず確認の上、回答すること）
・募集要項 https://x.gd/avrco
・実務経験一覧表（児発管）https://x.gd/XNcI9
サービス管理責任者のため該当なし
相談支援業務に従事 →別紙４Ⅰの期間の通算で５年以上かつ、当該期間からⅢの期間を除いた期間が３年以上
直接支援業務（有資格）に従事 →別紙４Ⅱの期間の通算で、５年以上かつ当該期間からⅢの期間を除いた期間が３年以上
直接支援業務（資格なし）に従事 →別紙４Ⅳの期間が通算で８年以上かつ当該期間からⅤの期間を通算した期間を除いた期間が３年以上
国家資格等５年経験者であり相談業務、直接支援業務に従事 →別紙４Ⅵの業務経験が５年以上あり、Ⅰ・Ⅱ・Ⅳの期間を通算して期間で３年以上かつ当該期間からⅢ及びⅤの期間を通算した期間を除いた期間が３年以上
上記の実務経験年数を必ずご入力下さい（児童発達支援管理責任者の方のみ）
*
※「〇〇年〇か月のうち〇〇年〇か月」と必ず入力すること。該当しない場合は「該当なし」と回答すること
Your answer
基礎研修は、実務経験要件を満たす２年前から受講することができます。
*
（必要な実務経験年数は保有資格等によって異なりますので、「実務経験要件」の一覧表等でご確認下さい）
確認した
Required
受講後のサービス管理責任者・児童発達支援管理責任者等としての配置有無について、該当するものをお選び下さい。
*
算定基準を上回る２人目以上のサービス管理責任者・児童発達支援管理責任者として配置 ※事前に指定権者に届出が必要となるためご留意ください
個別支援計画原案作成従事者として配置 ※事前に指定権者に届出が必要となるためご留意ください
配置・原案作成予定なし
受講後のサービス管理責任者等としての配置時期についてご入力下さい。
*
※「〇〇〇〇年〇月以降に配置」と必ず入力すること
Your answer
事業所からの推薦
*
この申込は法人（事業所）としての推薦によるものである
Required
推薦事業所名
*
Your answer
同一事業所から複数申し込みする場合の優先順位
*
※「〇〇人中〇〇位」と必ずご入力すること。
Your answer
本研修を知ったきっかけをお答え下さい（複数選択可）
*
行政HP
FAXまたはチラシ
SNS（Facebookなど）
友達からのご紹介
Other:
Required
講座受講に関する同意事項
に同意する
*
講座受講に関する同意事項に同意します。
Required
個人情報の取り扱い
に同意する
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個人情報の取り扱いに同意します。
Required
お申込に関する連絡をnichifuku_academy@sakura-cs.com
からお送りいたします。
お受け取りできるように設定してください。
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確認した
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