Questionario sull'impatto psicologico associato al Coronavirus (COVID-19) nei pazienti oncologici
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Oncologia di (città) *
Data (di compilazione) *
MM
/
DD
/
YYYY
Età (in anni) *
Sesso *
Nazionalità *
STATO CIVILE
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FIGLI
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Se "Sì", specificare N. ed età dei figli
Qual è il tuo titolo di studio?
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Attualmente lei è:
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Se "1.Occupato/a ", specificare
CONVIVENZA e RETE FAMILIARE
Con chi vivevi prima del 11.03.2020
 (prima della quarantena)
Con chi vivi in questo periodo dopo il decreto 11.3.2020
(durante la quarantena)
Quanto le persone che ha indicato la aiutano o le sono di sostegno in questo momento?
0. per nulla
1. molto poco
2. un po’
3. molto
4. moltissimo
Moglie/marito o Convivente
Genitore/i
Figli
Fratelli
Sorelle
Nonni
Nipoti
Altro
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In questo periodo di quarantena in che tipo di abitazione risiede?
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 Che tipo di problema oncologico ha oppure ha avuto?
In quale anno le  è stato diagnosticato?
In quale fase di cura è?
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Se in fase di "terapie attive", di che tipo?
Ha problemi di recidiva di malattia?
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In passato ha mai sofferto di disturbi psicologici?
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Se "Sì", quali?
 E quando? (anno)
 1. Come si sente in questo momento in riferimento al Coronavirus?
Più del solito?
Sì
No
Tranquillo/a
Indifferente
Triste
In colpa, nei confronti dei familiari
Impotente
Arrabbiato
Nervoso o Irrequieto
Preoccupato/a
In ansia
Spaventato/a
In preda al panico
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2. Quali sono i motivi che influiscono sulle emozioni che ha riportato?
 (es. in ansia per i miei cari, rabbia nei confronti di non rispetta le regole ministeriali, ecc.)
3. Come si sente nell’ultimo periodo in riferimento al Coronavirus?
Le chiediamo di attribuire un punteggio (da “mai vero=0, a, “sempre vero=4), alle varie affermazioni che leggerà di seguito, segnando con una crocetta (X) sul punteggio 4  corrispondente. Non ci sono risposte giuste o sbagliate, per cui le chiediamo di attribuire il punteggio pensando in generale a quanto sia capitato di pensare o fare le seguenti cose.
0) Mai vero
1) Raramente vero
2) A volte vero
3) Spesso vero
4) Sempre vero
1.Sento di aver ricevuto tutte le informazioni utili per comprendere la problematica del coronavirus
2.Seguo molto le notizie relative al Coronavirus
3.Mi sento molto confusa/o e disorientata/o rispetto la moltitudine di informazioni che ho sentito sul coronavirus
4.Cerco di evitare di pensare al Coronavirus
5.Seguo attentamente le regole dettate dal Ministero della Sanità e dai miei oncologi
6.Sono molto attento/a ai possibili segnali di malessere fisico riconducibili al coronavirus (tosse, difficoltà respiratorie)
7.Non tollero più il fatto di non poter più uscire di casa
8.In seguito alla mia malattia, penso di essere più vulnerabile fisicamente di altri
9.Temo che non potrò più proseguire con le cure oncologiche
10.Ho contattato più spesso del solito il mio oncologo per chiedere consigli o rassicurazioni
11.Mi è capitato di disdire l’appuntamento con l’oncologo per la paura del contagio da COVID-19
12.Temo che gli oncologi e gli infermieri possano ammalarsi e di non ricevere le attenzioni di cui ho bisogno
13.Mi sento in grado di gestire bene la situazione
14.In questo periodo in oncologia mi sento abbastanza protetta dal coronavirus
15.Ho una forte preoccupazione per il futuro che mi distrae dalle cose che faccio quotidianamente
16.Traggo piacere dalle cose che faccio
17.Riesco a mantenere una buona relazione con gli altri
18.Riesco a manifestare le mie emozioni e i miei pensieri rispetto al coronavirus con i miei familiari
19.Mi sono tenuta/a in contatto telefonicamente con altri pazienti
20.Non riesco a dormire a causa dei pensieri sul corona virus
21.Mi sento più solo/a del solito
22.Stò bevendo più alcolici per gestire le mie emozioni
23.Stò mangiando di più del solito
24.Stò fumando di più del solito
25.Sono preoccupato per problemi economici conseguenti all’epidemia da coronavirus
26.Ho avuto pensieri suicidari
27.Ho richiesto colloqui con lo psicologo in questo periodo
28.Utilizzo di più farmaci per gestire il mio stato d’ansia o il mio umore
29.Utilizzo di più esercizi di rilassamento o pratiche meditative per gestire lo stress
30.Penso che la fede mi stia aiutando in questo periodo
31.Tutto sommato sono soddisfatto/a della mia qualità di vita
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4. Quali sono le fonti di cui si fida maggiormente e che a cui si rivolge principalmente per ottenere informazioni sul COVID-19?
(puoi fornire più di una risposta)  
5. Si è rivolta a qualcuno dei seguenti professionisti per ottenere ulteriori informazioni rispetto il COVID-19 ed ha ottenuto sufficienti risposte?
(puoi fornire più di una risposta)  
Ho chiesto informazioni a
Ritengo di aver ricevuto risposte sufficienti
Oncologo
Medico di famiglia
Pronto Soccorso
Infermieri del reparto di oncologia
Psicologo
Altri
Se "Altri", specificare:
6. Nel caso in cui sia stata affetta da COVID-19, ritiene di aver ricevuto risposte adeguate per il trattamento dei suoi sintomi?
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7. È cambiata la tua vita in questo periodo?
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8. Se SI, come è cambiata?
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9. Per quale motivo?
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10. È cambiato il tuo rapporto di coppia in questo periodo?
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11. In questo periodo di isolamento, si è modificato il rapporto con altre persone e in che modo?
Si è modificato il rapporto con (Puoi fornire più di una risposta)
Il rapporto con loro è:
peggiorato
Non ha subito cambiamenti
migliorato
Figli
Fratelli
Sorelle
Genitori
Altri parenti
Amici
Altri
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12. Quanto uso di vino fai al giorno  in questo periodo di infezione da Coronavirus?
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13. Quanto uso di birra fai al giorno  in questo periodo di infezione da Coronavirus?
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14. Quanto uso di superalcolici al giorno (cognac, whisky, amaro) fai in questo periodo  di infezione da Coronavirus?
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15. Quante sigarette fumi al giorno in questo periodo di infezione da Coronavirus?
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16. Recentemente ha avuto dei lutti in famiglia?
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Se SI, chi è venuto a mancare
17. È deceduto qualche persona che conosce per il COVID-19?
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Se SI, chi
18. Ha avuto dei traumi importanti?
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Se SI, quali (es. incidente, furto, aggressione, ecc)
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