2023年2月7日（火）長崎殉教記念祈りのツアー申込フォーム
2022年2月7日（火）に行われます。

【申込手順等】
申込フォームに記入いただき、送信ボタンを押してください。
以下の口座に申込金1000円を振り込みください。参加費用は人数によって決まります。

ツアー申込金振込口座：
　十八親和銀行：平和町支店（店番 127)  ・普通預金
　　　　　　　【口座番号】１０２７４１【名前 】 キハラ　マコト  
   

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電子郵件 *
①登録メールアドレス *
上記と同じメールアドレス（必ず連絡がとれるもの）を、登録メールアドレスとして、再度ご記入ください。大文字、小文字などの入力ミスがありますと、送信メールが届きませんので、正確にご記入下さい。
② 姓 *
保険登録のため、クリスチャンネームではなく、必ず戸籍上の姓をご記入ください。
③ 姓　ふりがな *
④ 名 *
保険登録のため、クリスチャンネームではなく、必ず戸籍上の姓をご記入ください。
⑤ 名　ふりがな *
⑥ 携帯番号 *
半角でハイフンなしでご記入下さい。（例　08012345678)
⑦ 生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
⑧ 性別 *
⑨ お住まいの地域をお選びください *
⑩ 所属教会名 *
所属されている教会がない場合は、「なし」とご記入下さい。
⑪申込金は振り込みが終わりましたか
清除選取的項目
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