JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Dimmi qualcosa di te
Le risposte alle domande saranno lette solo da me
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Quanto e cosa bevi giornalmente?
*
Your answer
Fai uso di altre sostanze oltre l'alcol? (Sigarette, Droghe, antidepressivi, ansiolitici ecc.) Se sì quali?
*
Your answer
Hai problemi particolari di tipo psicologico o psichiatrico? Se sì mi puoi dire brevemente quali sono?
*
Your answer
Cosa ti da l'alcol? (O a che cosa ti sembra di rinunciare smettendo di bere?)
*
Your answer
Hai mai provato a risolvere il problema? Se sì, in che modo? (puoi segnare più risposte)
Ho provato da sola/o
Leggendo libri e/o informandomi online
Psicoterapia
Mi sono rivolto al Ser.D.
Ho provato con i gruppi di Alcolisti Anonimi o Alcolisti in trattamento
Stimolazione Magnetica Transcranica
Trattamenti in cliniche specialistiche
No, non ho mai provato
Other:
Hai mai fatto un percorso di consulenza o coaching individuale?
*
Si
No
Quanto hai investito finora per risolvere il tuo problema?
*
Zero
Meno di 500€
Tra 500€ e 1500€
Più di 1500€
Other:
Che cosa, secondo te, ti ha impedito di risolvere il problema finora?
*
Your answer
Quali benefici porterà nella tua vita l'aver smesso di bere?
*
Your answer
Mi puoi dire la tua situazione famigliare? (Vivi solo/sola?)
*
Your answer
Quanti anni hai?
*
Your answer
Nome e Cognome
*
Your answer
Il tuo indirizzo email:
*
Your answer
Telefono
*
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
