Medische fiche - zomer 2021
Kampen Gemeente Kampenhout
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Voornaam kind *
Familienaam kind *
Geboortedatum kind *
MM
/
DD
/
YYYY
Naam + voornaam ouder *
Contactpersoon 1: naam + telefoonnummer *
Contactpersoon 2: naam + telefoonnummer *
Contactpersoon 3: naam + telefoonnummer
Huisarts: naam + telefoonnummer *
Algemeen: *
ja
nee
Heeft uw kind allergiën?
Mag uw kind het kamp alleen verlaten?
Behoort uw kind tot een risicogroep of heeft het een medische aandoening waarvan wij op de hoogte moeten zijn?
Indien u op één van bovenstaande vragen JA antwoordde, gelieve hier meer info te geven
Welke allergie of aandoening heeft uw kind? Wat moeten wij als begeleiding weten? Hoe laat mag uw kind alleen naar huis vertrekken? Gelieve ook steeds op maandag de hoofdanimator hiervan op de hoogte te stellen (dit kan ook via een briefje dat u mee geeft met uw kind).
Foto's *
ja
nee
Mogen we foto's nemen van uw kind?
Mogen we deze foto's publiceren in gemeentelijke publicaties (zoals het gemeentebericht)?
Mogen we deze foto's gebruiken op de gemeentelijke website?
Mogen we deze foto's gebruiken op de gemeentelijke facebookpagina?
Ja, ik geef toestemming om deze gegevens te verwerken volgens de privacyverklaring *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Gemeentebestuur Kampenhout. Report Abuse