EFNEP Formulario de Inscripción para WIC (Mujeres, bebés y niños)

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Nombre y apellido (Padre/Madre): *

Cuántos años tiene? *

Cuál es su grado de escolaridad más alto? *

Sexto grado o menos

Primero de Secundaria (Séptimo grado)

Segundo de Secundaria (Octavo grado)

Tercero de Secundaria (Noveno grado)

Primero de Prepa (Décimo grado)

Segundo de Prepa (Onceavo grado)

Tercero de Prepa (Doceavo grado)

GED

Algo de Universidad

Graduada/o de Universidad (2 años)

Graduada/o de Universidad

Estudios de Posgrado

Horario en el que puede asistir a los talleres?

Tardes ( entre 2pm-5pm)

Tarde noches (entre 6pm-8pm

Martes

Jueves

Sexo *

Mujer

Hombre

Cuántos hijos tiene? *

Cuántos años tienen sus hijos?

Menos de un año

1 año

2 años

3 años

4 años

5 años

Más de 5 años

Raza:

Indígena Nativo Americano o Nativo de Alaska

Asiático

Afrodescendiente o Afroamericano

Nativo de Hawaii o de otra isla del Pacífico

Blanco

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Etnicidad:

Hispana o Latina

No Hispana o Latina

Clear selection

Cuántas personas viven en su hogar? *

Cuál es el ingreso mensual de su hogar? *

De cuál agencia WIC recibe sus beneficios WIC? *

Children's National

Mary's Center

Unity Health Care

Howard University Hospital

Other:

Qué programas de asistencia pública están recibiendo usted y / o su familia actualmente? *

Nutrición Infantil

FDPIR

Head start

SNAP

TANF

TEFAP-Commodity

WIC/CSFP

Otra

Required

Quién asistirá a los talleres de EFNEP? *

Solamente yo

Yo y mi hija/o

Required

Dirección:

EFNEP le enviará incentivos y certificados a su hogar.

Calle:

Código postal:

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