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健康状態に関する申告書
私は貴連盟が開催する大会への参加にあたり、下記の事項に該当しないこと、記入内容に相違ないことを申告致します。
入力完了後、
jbcf@jbcf.page
より自動返信メールをお送りします。携帯アドレスなどで届かなかった場合でも、申請は無事完了していますのでご安心ください。
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参加大会
*
播磨中央公園クリテリウム(3/13,14)
広島さくらロードレース(3/27,28)
舞洲タイムトライアル/クリテリウム(4/3,4)
東日本ロードクラシック群馬大会(4/24,25)
選択肢 5
参加区分
*
出場選手
チーム帯同スタッフ
大会役員
PRESS
運営および設営スタッフ
施設管理者
それ以外
チーム名(出場選手および帯同スタッフは必ずご記入ください)
Your answer
氏名
*
Your answer
住所
*
Your answer
連絡先番号(ハイフンあり)
*
Your answer
緊急連絡先番号(本人以外)
*
Your answer
緊急連絡先と本人との続柄
*
Your answer
大会前2週間における以下の事項
平熱を超える発熱(概ね37度5分以上)
*
なし
あり
咳、喉の痛みなど風邪の症状
*
なし
あり
だるさ(倦怠感)、息苦しさ(呼吸困難)
*
なし
あり
臭覚、味覚の異常
*
なし
あり
身体が重く感じる、疲れやすい等
*
なし
あり
新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触
*
なし
あり
同居家族や身近な人に感染が疑われる方が居る
*
なし
あり
過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は該当者との濃厚接触
*
なし
あり
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