JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΟΜΑΔΑΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΚΠ ΠΡΟΝΟΗΣ- 2022 Zoom & Stop στο Κάπνισμα
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Ονοματεπώνυμο:
*
Your answer
Email επικοινωνίας:
*
Your answer
Τηλέφωνα Επικοινωνίας:
*
Your answer
Διεύθυνση κατοικίας:
*
Your answer
Έχετε παρακολουθήσει ξανά πρόγραμμα από το ΚΠ ΠΡΟΝΟΗ;
*
ΝΑΙ
ΟΧΙ
Εάν ναι, παρακαλώ, σημειώστε ποιο πρόγραμμα:
Your answer
Από που ενημερωθήκατε για το πρόγραμμα διακοπής καπνίσματος του ΚΠ ΠΡΟΝΟΗ;
*
Your answer
Έχετε ξαναπροσπαθήσει να κόψετε το κάπνισμα στο παρελθόν;
Όχι
Ναι
Clear selection
Ημερομηνία συμπλήρωσης αίτησης:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Αποδέχομαι την πολιτική απορρήτου
*
Για την πολιτική απορρήτου του ΚΠ ¨Προνόη¨ μπορείτε να ενημερωθείτε στην ιστοσελίδα του
https://www.pronoi.org.gr
Συμφωνώ
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Pronoi.org.gr.
Report Abuse
Forms
