RICHIESTA AMBULANZA PER ASSISTENZA SANITARIA A MANIFESTAZIONI

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DATI RICHIEDENTE PERSONA FISICA/ASSOCIAZIONE O ENTE *

COGNOME E NOME

LUOGO DI NASCITA

SOLO SE PERSONA FISICA

PROVINCIA DI NASCITA

SOLO SE PERSONA FISICA

DATA DI NASCITA

SOLO SE PERSONA FISICA

AAAA

CODICE FISCALE *

PARTITA IVA

SOLO SE ASSOCIAZIONE/ENTE

CITTADINANZA

SOLO SE PERSONA FISICA

SESSO

SOLO SE PERSONA FISICA

Maschio

Femmina

Limpar seleção

COMUNE DI RESIDENZA / DELLA SEDE *

PROVINCIA DI RESIDENZA / DELLA SEDE *

C.A.P. *

VIA E NUMERO CIVICO *

RECAPITI PER SEGNALAZIONI *

CELLULARE

E-MAIL

CARATTERISTICHE DELLA MANIFESTAZIONE/SAGRA *

DENOMINAZIONE MANIFESTAZIONE/SAGRA

LUOGO DI SVOLGIMENTO *

VIA PIAZZA DI SVOLGIMENTO *

TEMPI DI SVOLGIMENTO *

GIORNO (SE SI TRATTA DI PIU' GIORNI INDICARLI TUTTI)

DALLE ORE ALLE ORE *

ASSISTENZA RICHIESTA *

ASSISTENZA SANITARIA CON AMBULANZA DI TIPO B CON SOCCORRITORI

L'AMBULANZA RICHIESTA SARA' PARCHEGGIATA PRESSO: *

La presente richiesta dovrà pervenire prima possibile e comunque non a ridosso dell'evento.

Il servizio di assistenza sarà confermato alla mail indicata nella richiesta

L’erogazione della prestazione è subordinata al versamento del contributo una tantum concordato

Per i servizi che si protrarranno durante le ore dei pasti la società/ente organizzatore si impegna a fornire all’equipaggio il relativo pasto.

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