第40回　四国交流会申込みフォーム
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第40回　四国交流会
日時　　：令和元年8月3日（土）  14：30～17：00（受付　13:30～）
　　　　　　　　　 8月4日（日）　9：30～16：00（受付　 9:00～）
内容　　：「SJF技術・基本的動作介助法」
講師　　：築山　尚司先生（岡山大学病院　総合リハビリテーション部　士長）
会場　　：香川労災病院　中央リハビリテーション部（1階）
定員　　：60名程度
参加対象：PT・OT（SJF学会会員であること）
参加費　：6,000円（※土曜日のみ参加の場合は3,000円）
準備物　：運動のできる服装であれば可（上履持参）
募集期間：令和元年7月1日（月）～ 7月27日（土）

研修会参加希望曜日 *
氏名（全角） *
例）四国　太郎
ふりがな（全角） *
例）しこく　たろう
職種 *
SJF学会会員番号（半角で間にハイフンを入れて下さい） *
半角数字　例）77-88-0099　　入会申請中で会員番号がわからない場合は0000とご入力ください。
所属支部 *
免許取得年（西暦） *
半角数字　例）2000
所属施設名 *
例）〇×病院
所属先県名 *
勤務先郵便番号（半角で間にハイフンを入れて下さい） *
半角数字　例）700-0000
勤務先住所 *
半角数字　例)うどん県骨付き鳥市うちわ町1-12-1234
緊急連絡先（携帯電話をお持ちの先生は携帯番号でお願いいたします） *
天候不良など急な予定変更の際に使用いたします。
コース修了の有無 *
領収書 *
（注意事項）領収書の必要な先生は事前にお知らせください。当日、発行などの対応は致し兼ねますのでご了承下さい。
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